由中国临床肿瘤学会（CSCO）患者教育专家委员会和仁东医学联合主办的仁心解泌-疑难病例讨论荟第九期于5月21日晚7点在“云端”顺利召开。
本期仁东医学邀请到西安医院泌尿外科李和程教授担任会议主持，同时邀请到上海交通大医院泌尿科董柏君教授，西安医院泌尿外科付德来教授，医院泌尿外科李晶教授，医院泌尿外科杨斌教授，浙江大医院泌尿外科张哲伟教授，以及西安医院肿瘤内科昝瑛教授作为讨论嘉宾，七位专家针对两个前列腺癌疑难病例进行线上会诊讨论以及现场提问答疑。本期病例由西安医院泌尿外科李和程教授提供。
今天我们为大家介绍第一个病例的精彩讨论内容。
病例1
病例介绍：
患者现年66岁，于年4月13日确诊，初诊tPSAng/mL。直肠指检提示前列腺大小5cm×4cm，左侧叶质硬。MRI检测提示前列腺左侧信号异常并弥散受限并盆腔内多发肿大淋巴结，骨盆多发骨质信号异常，考虑前列腺癌并盆腔淋巴结及骨转移；右侧闭孔外肌及闭孔内肌内信号异常。活检病理提示前列腺腺癌，Gleason评分分别为4+3=7分和3+4=7分；临床分期为T2cN1M1b。ECT提示全身多发骨质代谢活跃灶，考虑肿瘤骨转移所致。
患者确诊后于年4月开始内分泌治疗联合化疗（戈舍瑞林+比卡鲁胺+唑来膦酸联合多西他赛75mg/m2,1/3w，10周期），6个月PSA降至88.72ng/mL后上升到.9ng/mL。化疗周期结束后继续戈舍瑞林+比卡鲁胺至年9月30日，期间PSA维持在20ng/mL左右并最终降至7.92ng/mL。于年9月底复查，ECT提示双侧耻骨局部病灶范围减小。CT检查提示右肺及左肺上叶多发结节，结合病史，考虑转移；两肺炎症；前列腺未见明确提示；多发锥体及各骨骨质密度异常，结合病史考虑转移。后患者于年10月1日起入组（恩杂鲁胺mg）项目至年2月19日，期间PSA持续下降至2.46ng/mL。年2月19日CT复查显示肺部结节状密度增高，两肺多发结节，考虑转移，胸椎及肋骨内多发高密度结节，考虑转移。年3月27日确认患有肺结核，转入肿瘤科和结核病科室。项目出组后肿块增大，PSA逐渐增高，期间进行了抗结核二联治疗，治疗后咳嗽、咳痰逐渐加重，4月PSA上升到5.09ng/ml。患者曾于年2月23日在仁东医学进行了第一次“前腺安?-前列腺癌精准诊疗基因检测”（结果见下图），根据检测结果和肺部病情，决定尝试改用铂类化疗方案TP（多西他赛（mg）+顺铂（mg））治疗三周期（.05.02-.06.17），PSA一直维持在5.0ng/mL左右。年7月4日复查CT显示两肺多发结节，结合病史考虑转移，较前增多增大；两肺慢性炎性改变；心包积液；纵隔淋巴结肿大；胸椎及肋骨多发高密度结节，考虑转移。后患者因肺结核严重，暂停前列腺癌治疗，专注于肺结核及肺部病灶（后确诊为肺腺癌）治疗，安罗替尼治疗失败后于年1月改用奥希替尼治疗至今，肺部肿瘤有缓解。年4月22日第二次复查ECT提示较年2月骨转移增多，PSA6.39ng/mL，同时在仁东医学进行第二次“普晟泰?-前列腺癌精准诊疗基因检测”（结果见下图）。
第一次基因检测结果：
第二次基因检测结果：
专家会诊讨论
李和程教授介绍病例后，几位专家就该病例的下一步治疗方案展开讨论和建议。
董柏君教授：
对于患者肺上明显出现结节，并且影像学上不是典型转移灶的肿瘤要积极去做穿刺，明确病理，确定转移灶或原发灶，尽早治疗，多学科治疗，患者更能获益。其次，患者为年纪较轻的转移性前列腺癌，并确诊了肺腺癌，基因检测提示两个HR通路意义未明突变，由于合并肺结核，铂类化疗方案治疗没有持续进行，不能完全明确基因突变对临床决策的指导价值。下一步治疗主要问题是右肺上叶病灶增大，病灶的性质需要明确，前列腺癌虽然骨转移灶增加，但是PSA增长较缓慢，可以按照前列腺癌的后续治疗方案进行相应治疗，从TMB的数值考虑，可以考虑联合免疫治疗。
杨斌教授：
患者在治疗期间，PSA存在波动，肺部出现病灶，易判断为低PSA水平下的内脏转移，需要进行肺部病灶穿刺活检和病理明确。最后证实，患者同时患有前列腺癌和肺癌，两个胚系基因意义未明突变可能有致病性的临床意义，后续对患者选用奥拉帕利药物有非常重要的提示意义。回顾患者治疗阶段的发展变化，初诊PSA高，对内分泌治疗敏感性较差，而BRCA2突变患者内分泌治疗效果可能会欠佳，联用化疗以后，PSA处于缓慢下降至较低的水平，使得患者进入CRPC的时间得以延长。后续患者出现体能状况变差，营养状况变差，这可能与肺结核相关，与肺癌的发展也可能相关。患者经过针对肺癌的奥希替尼治疗和对肺结核进行的药物治疗后，全身状况得到改善，表明前列腺癌处于控制（进展不明显）阶段，因此，本人倾向于肺部病灶不是前列腺癌转移灶，而是肺癌转移灶，或者是结核病灶，但这需要病理确认。下一步建议肺癌治疗的同时（奥希替尼耐药），前列腺癌可尝试奥拉帕利治疗。
昝瑛教授：
患者右肺下叶穿刺风险较高，进行刷片提示肺部多发结节，并且确诊右肺上叶肺结核。抗结核治疗1月后肺部结节缩小，但右肺下叶肿块逐渐增大，后行穿刺确诊肺癌，免疫组化TTF-1阳性，排除前列腺癌肺转移。临床采用化疗方案并明确可能存在结核暴发的副作用，两个周期后患者右肺下叶肿块明显缩小，但其他病灶都有增大，表明肺结核进展。患者虽为EGFR阴性，但是从奥希替尼治疗中获得了6个月左右的PFS，后续可以对患者进行相关的检测，探究更多的提示。患者并未进行免疫相关PD-L1的检测，临床需要考虑免疫治疗对患有肺结核的患者的疾病影响。
张哲伟教授：
患者61岁确诊，且为双原发肿瘤，基因检测结果提示两个胚系HR通路基因意义未明突变，可能有致病性的临床意义，可以考虑探索性治疗，对原发灶和转移灶进行放疗可能有更好的效果。其次，该患者带来的经验教训是在PSA控制良好时出现肺部病灶，需要考虑双原发肿瘤的可能性。另外，该患者目前肺结核控制未达到良好，并且患者未检出CDK12突变，免疫治疗风险相对较高，可能会出现爆发性间质性肺炎，不推荐免疫治疗，下一步治疗可考虑奥拉帕利。
李晶教授：
第一，分子影像学检测很重要，如果患者进行PSMA检测，相对容易判断出肺部病灶是否为前列腺癌转移灶（肺癌病灶PSMA理论上为阴性），与PET-CT是分离状态，有助于临床诊断。
第二，基因检测非常重要，患者第一次基因检测TSC1基因突变，在前列腺癌中不常见，但在肺癌中常见，如果患者存在其他肿瘤的基因突变的特征，可以辅助肿瘤的诊断。不明原因感染的病灶通过高通量测序可以辅助鉴定出病原体是什么。该病例体现了分子影像以及分子诊断的重要性。
另外，该患者年肿瘤指标检测结果结合肺转移，多发骨转移和PSA的结果易误导患者为小细胞或者神经内分泌分型，说明穿刺确诊很重要。患者基因检测检出ALK突变是否在肺癌中有相关意义不明确，但可以辅助临床的诊断。下一步治疗需要考虑肺癌和前列腺癌哪个更能影响患者的生存期并优先解决，前列腺癌治疗控制较好，可以按照常规诊疗路径进行，对于奥拉帕利选择没有特别的指征，而肺癌的化疗方案内包括铂类，BRAC2突变对铂类相对敏感，采用含铂类化疗的方案可以在治疗肺癌的同时考虑前列腺癌的治疗敏感。
最后联合各位专家的诊疗建议及讨论，李和程教授对该病例患者的下一步治疗方案进行了总结。
李和程教授：
患者肺部的病灶可以采用PSMA结合穿刺活检进行确诊，以明确下一步治疗的方向，骨转移灶有进展，下一步可以继续内分泌治疗或新型内分泌治疗，后线可以考虑尝试奥拉帕利。
第一个病例的精彩分享到此结束，更多专家讨论细节
