不明原因发热患者的处理 [复制链接]

发热是临床常见的症状之一，是人体对于致病因子的一种全身反应。通常认为口温高于37.3℃，肛温高于37.6℃或一日体温变动超过1.2℃时即为发热。如果发热持续3周以上，体温多次超过38.3℃(肛温)，经过至少1周细致的检查仍不能明确诊断的疾病群称为不明原因发热(FUO)，习惯称之为发热待查。

由于FUO病因庞杂，临床表现缺乏特征性，实验室检查有一定的局限性，因此一定阶段难以做到病因处理，往往为对症处理；但明确病因是治疗本病的根本，对症治疗仅仅是临时解决临床不适感。常见的病因为感染性疾病、肿瘤、结缔组织－血管性疾病和其他。近年发热原因始终不明者所占比例逐渐增多，达20%～30%。因此在没有明确病因的情况下，对发热的合理处理十分重要。首先在临床上对任何一例FUO患者都要正确判断病情的轻重，针对不同患者制定个体化的处理和治疗方案。对于发热原因诊断不明、临床稳定的患者，观察体温和病情的变化是合理的。在观察期间一定要重新评估患者的病史和体格检查，回顾性分析既往的资料，再考虑还应该进行哪些必要的检查。目前对FUO还没有相应的指南提供临床参考。研究发现，诊断不明确的FUO患者的5年病死率仅有3.2%。多数诊断不明的FUO会自发缓解，所有这些均表明其预后良好。在未明确诊断之前，对FUO患者的处理应遵循以下原则。

绝大多数FUO患者均不同程度地接受过抗菌药物治疗，因此对于感染性疾病的诊断更需要明确相应的病原体，凡是可能和感染相关的体液、分泌物等均应送相应的检查，如血培养等，尽量做到目标治疗，这样既减少了由抗菌药物引起的病原体耐药的产生和培养阳性率的降低，又减少了药物的不良反应，还减轻了患者的经济负担。但对于病情较重的高热患者，当疑为细菌感染所致高热时，应采集各种培养标本后才给予相应抗菌药物经验治疗。临床不稳定或中性粒细胞缺乏的患者需要起始合理的抗感染治疗。结核病流行地区、怀疑结核诊断但不能确诊时可给予经验性抗结核治疗，但应注意利福平即使是在非感染性病因的情况下也能抑制发热，一旦超过6周患者体温仍不能明显下降时应考虑可能诊断有误，并停止药物治疗。

糖皮质激素药物对无论何种病因引起的FUO患者均有良好的退热作用。医院对发热患者存在着滥用糖皮质激素类药物现象，往往掩盖了病情，增加了临床正确诊断的难度，且长期应用还加重了原有的感染性疾病，可能导致细菌、病*、真菌等感染扩散，或诱发二重感染，经验性的糖皮质激素治疗会掩盖潜在的血液系统恶性疾病的病情，因此对FUO患者，除非高度怀疑结缔组织病如成人Still病，不建议应用糖皮质激素。

对完成了详细评估仍不能明确诊断的患者有一系列的措施可供应用。在制定发热处理方案时，尤其要注意以下问题：

如果发热是在患者能耐受的范围内，最好不要急于应用解热药，因为发热是体内抵抗感染的机制之一。我们的身体借由升高体温来调动自身的防御系统杀死外来病菌(一般来说，病菌在39℃以上时就会死亡)，从而减少机体面对的病原体数量、缩短疾病时间、增强抗菌药物的效果。体温的升高也可使病原体的酶或*素失活，而且加快体内化学反应速度来提高免疫反应水平。免疫系统加快攻击病原体，缩短感染的过程。所以一旦发热，应该注意休息，防止机体被进一步破坏，同时有更多的体能来对付感染。

长期发热的患者，尤其是高热患者，由于大量出汗以及体温升高造成的不显性失水，往往有体内水分不足的现象，甚至有效微循环容量不足、电解质异常如最常见的低钠低氯等现象，因此保证足够的水分和电解质平衡非常重要，可给予开水、鲜果汁、菜汁等。另外长期发热使人体各种营养素代谢增加，体温每升高1℃基础代谢增高13%，同时肌肉的兴奋性降低，胃肠蠕动减弱，消化酶分泌减少、活性降低，影响对食物的消化吸收，所以合理的补充营养，改善全身营养状况，促进机体康复有重要作用。饮食上应为高热能、高蛋白质、富含维生素和无机盐以及口味清淡，易于消化的食物。必要时可静脉补充液体、营养物质和电解质，临床上常给予糖盐水、维生素B、维生素C、氨基酸、脂肪乳以及含有钾、钙等电解质。

物理降温可作为紧急降温的措施，可采用的方法有：

(1)擦浴法：将冷水(28～30℃)或75%酒精兑1倍水稀释，用小毛巾蘸湿擦抹头、胸背、四肢以及颈部、腋窝、腹股沟等血流丰富的部位。若小儿四肢冷或擦抹后皮肤起鸡皮，应改用稍低于皮肤温度的温水擦抹四肢直至回红转暖。体温将蒸发这些水分，有助于散热。

(2)湿敷法：分为冷敷和热敷。冷敷即在额头、手腕、小腿上或颈、腋窝、腹股沟等血流丰富的部位各放一块湿冷毛巾或毛巾包裹的冰袋，其他部位应以衣物盖住。当冷敷布达到体温时，应换一次，反复直到烧退为止。也可将冰块包在布袋里，放在额头上。对于体温不是太高者，可以采用热敷来退热。用热的湿毛巾反复擦拭患者额头、四肢，使身体散热，直到退热为止。如果体温上升到39℃以上，切勿再使用热敷退热，应以冷敷处理，以免体温继续升高。

(3)冰毯降温法：其降温原理是利用制冷原理将水箱内蒸馏水冷却，通过主机工作与毯子内的水进行循环交换，使毯面接触皮肤进行传导散热，达到降温的目的。其降温可靠，有效率达%，并减少患者体内能量消耗，保护脑组织，减少脑耗氧，保证重要脏器的功能。降温开始可依据患者机体的反应逐步调节冰毯的温度，避免由于骤然降温引起寒战反应，降温速度一般以1h降1℃为宜，体温下降到37.5℃后，要继续观察4～6h，待病情稳定，体温维持在37～37.5℃后停机。

(4)冷盐水灌肠法：可用冷生理盐水(30～32℃)反复多次清洁灌肠，对感染性发热尤其疑为中*型痢疾者更为适宜，既可降温，又便于取粪便标本送检。

注意事项：对有出血倾向、皮疹、皮下出血点及伴有皮肤性损害的患者禁用酒精擦浴，特别是白血病患者，以免加重出血症状。采取降温措施30min后测量体温，同时要密切观察患者血压、脉搏、呼吸及神态变化。使用冰块降温的患者要经常更换部位，防止冻伤。应用医用冰毯降温的患者，体温探头应放在直肠或腋中线与腋后线中间为宜。

给予非甾体类消炎药物(NSAIDs)治疗控制症状，这种治疗在某些情况下如炎症性疾病时是有益的。有时患者对NSAIDs的反应能够帮助医生区分肿瘤性疾病和其他引起FUO的疾病。

(1)阿司匹林：抑制中枢前列腺素(PGs)合成而发挥解热作用，降低发热者体温，对体温正常者无影响。其退热作用为非特异性。儿童每次按体重5～10mg/kg，或每次每岁60mg，必要时4～6h1次。成人1次0.3～0.6g,3次/d，必要时每4小时1次。

(2)萘普生：抑制花生四烯酸代谢，减少PGs的合成，解热作用是阿司匹林的22倍。对阿司匹林过敏者、妊娠后期、哺乳期患者禁用本品。1次0.2～0.3g,2～3次/d。可口服，开始每日剂量0.5～0.75g，维持量0.～0.75g/d。

(3)布洛芬：布络芬是前列腺素合成酶的抑制剂，能阻止花生四烯酸转变成前列腺素E，从而使下丘脑体温中枢的PGs减少，下丘脑热敏神经元调定点下移，散热过程增强而起到解热作用，对产热过程并不抑制，对正常体温无影响，不良反应少，每次0.3g，每天剂量不超过3.6g。

(4)吲哚美辛：又名消炎痛，除抑制PGs合成外，还能抑制多形核白细胞的活动，减少其炎症部位的浸润和释放溶酶体酶对组织的损伤。每次服25mg,2～3次/d，饭时或饭后立即服(可减少胃肠道不良反应)。

(5)对乙酰氨基酚：又名扑热息痛。口服，6～12岁儿童1次半片；12岁以上儿童及成人1次1片，若持续发热或疼痛，可间隔4～6h重复用药1次，24h内不得超过4次。

(6)洛索洛芬钠片(乐松)：出现发热时成人：1次60mg，原则上每天2次。不宜空腹服药。

(7)中药：安宫牛*丸：口服，1次1丸，1次/d；小儿3岁以内1次1/4丸，4～6岁1次1/2丸，1次/d；或遵医嘱。

退热药和物理降温法不能同时应用，因为两种方法的降温机制截然不同。使用退热药后，患者表现为全身血管扩张，毛孔张开，出汗增加，达到降温目的。应用物理降温方法，一般是由于冷的作用使局部血管收缩，热量经传导散热，而达到降温目的。如果使用退热药后马上又使用物理降温，就会使扩张的血管立即收缩，汗毛孔关闭，出汗停止。退热不但受到影响，而且患者会感到很不舒服。一般是应先采用物理降温的方法，如体温不降，经1～2h后，再使用药物退热。

原则上不能长期使用一种NSAIDs。应注意每种药物的不良反应。根据控制症状的需要，在最短治疗时间内使用最低有效剂量，可以使不良反应降到最低。

值得注意的是，有时NSAIDs改变了发热的本来面貌，影响诊断与预后的判断以及对治疗效果的观察。因此物理降温对体温较高的患者降温效果比较理想。

对于FUO的患者，确切的病因难以查明，在不影响进一步检查的情况下，并能排除某些恶性疾病，根据患者的特点可按引起发热可能性最大的病因进行诊断性治疗，也就是说诊断性治疗要满足以下条件：疾病的可能是单一的，所用治疗的药物机制和作用环节是明确的，所选择的药物是特异的，判断疾病的治愈标准是已知的和客观的。需要指出的是，对于诊断性治疗的患者一定要边治疗边密切观察病情变化。药物剂量一定要合适，疗程足够。目前诊断性治疗最多的是结核病，其次是疟疾和成人Still病。

如果诊断仍不明确，应考虑风湿免疫科、血液科、肿瘤科和感染科等多专科的进一步评价。

本文来源：中华内科杂志

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