发现肾上腺意外瘤怎么办？原创陈立立医院收录于话题#华山内分泌科45个内容
前一阵子，市民贾老伯得了肺炎，住院治疗两周之后，咳嗽好了很多，但老先生始终高兴不起来。胸部CT报告上多出来的那句话“附见左肾上腺结节”让他连续几晚都没睡好。贾老伯上网查了很多资料，结节是不是肿瘤？是良性还是恶性？需不需要手术？找了很久，始终找不到明确的说法。
在社区医生的建议下，他来到医院内分泌科就诊。接诊医生看完CT片子，对贾老伯说，医学上把这种意外发现的肾上腺结节统一称为“肾上腺意外瘤”。
顾名思义，肾上腺意外瘤是指在常规体检，或者影像学检查与肾上腺疾病无关的一些症状时意外发现的肾上腺肿瘤。
肾上腺意外瘤并不少见，在人群中的检出率约为4%-5%左右。
因此，CT报告如果出现“附见肾上腺结节/腺瘤/增粗”等字样，也不要紧张，医院的内分泌科就诊。医生会开具必要的化验和检查，进行一系列的评估和筛查。
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筛查肿瘤是否影响内分泌功能
肾上腺是一个内分泌腺体，分为皮质的球状带、束状带、网状带，以及髓质，分别分泌醛固酮、皮质醇、少量雄激素，以及儿茶酚胺。
根据是否影响内分泌功能，肾上腺意外瘤分为功能性肿瘤和无功能性肿瘤。换句话说，如果肾上腺肿瘤影响内分泌功能，分泌过多的激素，就叫功能性肿瘤，需要积极治疗。反之，则称为无功能性肿瘤，医生还需要做进一步的影像学检查，评估肿瘤的良恶性。
一般情况下，起源于肾上腺不同组织的功能性肿瘤往往表现为相应的激素分泌过多。比如说，起源于肾上腺皮质束状带的肿瘤能过度分泌皮质醇，病人可能会出现皮肤痤疮、脸变圆、腹部脂肪堆积、皮肤紫纹、四肢变细等表现，还可能伴随高血压、高血糖、高血脂、骨质疏松等多重代谢紊乱。
起源于肾上腺髓质的嗜铬细胞瘤能引起儿茶酚胺的过度分泌，病人可能出现阵发性高血压，伴有头痛、心慌、出汗不适。
但是，由于肾上腺意外瘤的临床症状往往不明显，尤其是在发病早期，患者自身很难从个人感受和外形表现中发现。所以肾上腺意外瘤通常是在常规体检或影像学检查与肾上腺疾病无关的一些症状被发现。因而当发现肾上腺意外瘤后，规范的做法是到正规的医疗机构，请专业医生借助于验血、影像学等辅助检查帮助诊断和鉴别。
在临床上，功能性肾上腺肿瘤主要分为以下几种类型：
典型的原发性醛固酮增多症以高血压、低血钾为特征，并伴有血浆醛固酮升高和肾素活性被抑制。而早期的原发性醛固酮增多症症状不明显，患者往往血压偏高，血钾正常，因此需要测定非卧位2小时的血浆醛固酮与肾素活性比值来筛查。如果原发性醛固酮增多症筛查试验阳性，需要进一步行确诊试验，如确诊试验阳性，还可能需要进一步行肾上腺静脉采血以明确定位，最终可能需手术切除肾上腺病灶。当然，如果病人没有手术意愿，也可以服药治疗。
库欣综合征的患者可能会出现皮肤痤疮、脸变圆、腹部脂肪堆积、皮肤紫纹、四肢变细等表现，还可能伴随高血压、高血糖、高血脂、骨质疏松等多重代谢紊乱。这些通过测定皮质醇和ACTH昼夜节律、小剂量地塞米松抑制试验、24小时尿游离皮质醇可以明确诊断。就肾上腺意外瘤而言，更为常见的是亚临床库欣综合征。患者常常没有向心性肥胖、满月脸、多血质、痤疮、近端肢体无力等表现，需要完善小剂量地塞米松抑制试验才能早期识别。
嗜铬细胞瘤：特征性的症状是阵发性高血压、头痛、出汗、心悸等，一般需要手术治疗。值得注意的是，嗜铬细胞瘤的血压异常表现往往是不典型的：病人可以表现为发作性高血压，在发作间期血压正常；也可以是持续性高血压，发作期间血压明显升高，严重者甚至诱发脑出血；还可以表现为体位性低血压。因此，对于血压“正常”的肾上腺意外瘤，我们仍需警惕“寂静型”嗜铬细胞瘤，后者并无上述典型症状，平时的血压可能是正常的，需测定血变肾上腺素、去甲变肾上腺素来进行筛查。如确诊嗜铬细胞瘤需手术切除肾上腺病灶。
以上几种分型，不仅老百姓理解起来比较费劲，对医生的诊断能力和诊断水平也是一种考验。通常需要内分泌、泌尿外科、放射科等多学科团队的联合诊治，制定科学合理的诊疗方案。
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评估肿瘤的良恶性
对于无功能性的肿瘤，也就是上文说的不影响内分泌功能的肾上腺肿瘤，医生还需要做进一步的影像学检查，评估肿瘤的良恶性。
肾上腺增强CT、核磁共振等影像学是评估肾上腺意外瘤良恶性的重要依据。
恶性肿瘤建议尽快手术切除。
此外，即使影像学评估为良性可能，若肿瘤直径过大（大于4cm），一般仍建议手术切除。
而经内分泌科医生综合评估后，考虑为良性的、无功能性肾上腺瘤，直径在4cm以内特别是2cm以内的，建议半年复查一次就可以了。
除了功能性/无功能性肾上腺肿瘤外，良性的肾上腺原发病变主要还有肾上腺囊肿、髓脂瘤，通过CT平扫即可辨别。肾上腺原发性恶性肿瘤的发生率非常低，主要有肾上腺皮质癌和恶性嗜铬细胞瘤两种。相比之下，从肺、乳腺、直肠等部位的恶性肿瘤转移到肾上腺更为常见。
听完这些，贾老伯终于明白了，肾上腺意外瘤不应该简单地和手术划等号，而是应该及时到正规医疗机构请专业医生进行综合评估。
幸运的是，贾老伯几项化验结果都是正常的，肾上腺增强CT提示“左肾上腺腺瘤，直径1.5cm”。医生建议他年之后复诊、重新评估。老先生终于如释重负，开心地回家了。
专家介绍
叶红英，教授，医学博士，主任医师，医院内分泌科副主任。中华医学会糖尿病分会肥胖与糖尿病学组委员、中华医学会内分泌学分会垂体学组委员、上海市医学会内分泌分会委员垂体肾上腺学组副组长、上海市医师协会内分泌代谢科医师分会委员、中国垂体瘤协作组成员、上海市中西医结合学会不孕不育专家委员会副主任委员、上海市中西医结合学会内分泌专委会委员、复旦大学医学院教学指导委员会委员。
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陈立立，医学博士，医院内分泌科主治医师，专注于肾上腺与甲状腺疾病的诊治，以第一作者在ClinicalEndocrinology，DiabetesObesityMetabolism，DiabeticMedicine等杂志发表SCI论文10篇。
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文
内分泌科陈立立
审核
内分泌科叶红英
图
来源于网络
编辑
刘芸
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