温州人谢先生常年在西班牙工作，中年的他有四个孩子要抚养，他在体检中得知一个噩耗——“左肾囊性肿瘤3年，进行性增大半年”，肿瘤直径已接近6cm，而且为囊性，完全内生性生长，紧贴左侧肾盂和肾脏动静脉。这些特征聚齐了三大高风险，极为罕见，可谓是保肾手术难度的“天花板”。
谢先生国内国外辗转求医，得出的结论都是一致的：一侧肾脏需要切除。
肾脏真的保不住了吗？
上海交通大医院泌尿外科崔心刚主任领衔的肾肿瘤手术团队挑战“保肾极限”：精准预案、三维建模、机器人“动手”、原创技术、争分夺秒……40分钟的手术成功保下了谢先生的肾脏，犹如从肾脏中完整取出一枚“生鸡蛋”。目前，谢先生术后恢复良好。
手术难度可谓“天花板”级
近日，长期在国外工作的谢先生，不得不回国求医。因为他的体检中发现左肾长了一个肿瘤，而且情况复杂，如需进行保肾手术，难度极高。医院、遍寻国内外名医，均被告知保肾的机会渺茫……
谢先生年仅52岁，且家中有4个孩子需要抚养，他不想放弃“保肾”希望。医院泌尿外科崔心刚主任领衔的肾肿瘤手术团队在保肾治疗方面颇有心得，谢先生抱着试试看的心态来到了崔心刚的门诊。崔心刚详细询问了病史，仔细阅读了影像学摄片，认真斟酌后，告诉谢先生“这个肾，可以保”。
谢先生的病例确实非常罕见，聚齐了保肾手术中三大高风险难点，手术难度可谓“天花板”级。
据崔心刚介绍，第一大难点是肿瘤较大，一般而言，直径在4cm以上的肾脏肿瘤，手术难度都会倍增，谢先生的肿瘤直径已接近6cm，在整个肾脏中占据了约一半以上的空间；第二大难点是肿瘤位置深，处于最复杂的肾脏核心区域，相当于“苹果核”的位置，从外面一点也看不见，而且完全向内生长，周围密布血管，还紧贴肾盂，手术中一旦血管损伤，有大出血风险，危机生命安全；第三大难点是囊性肿瘤，这个难度比实性肿瘤又要高出很多，囊性肿瘤相当于大大小小的水泡聚在一起，如实施外科手术，需像对待一枚“生鸡蛋”那样小心翼翼，不能破壳，否则肿瘤内部囊膜包裹的液体就会流入腹腔，将会导致腹腔内肿瘤的广泛播散，后果不堪设想。
40分钟惊险“肾脏保卫战”
这场“搏一把”的超高难度“肾脏保卫战”就这样打响了。
不打无准备之战，术前，崔心刚团队通过“智能三维全量化iqqa三维重建”，精确评估肿瘤与左肾动静脉及肾盂之间的关系，计算出肾功能可以保留的程度，为手术做好充足预案。
手术过程，则是最考验技巧、细心和精准的时刻。切口的位置极其讲究，要求恰到好处，既要抛开到位，又要给缝合做准备；血管的剥离，犹如走钢丝一般，不容一点差错；肿瘤的切除要求极其精准，多一分不切，少一分不留，还要极其小心，不能碰破犹如超薄纸张的囊膜；保肾手术时间是关键，这一切要求谨慎精准的操作，还必须有时间限制，争分夺秒，不能让肾脏缺血时间太长……
“达芬奇手术机器人”加“原创技术”，是崔心刚团队干预挑战“保肾极限”的底气。
手术中，崔心刚充分发挥达芬奇手术机器人的灵活与精准的特点，迅速找到了肿瘤，并通过术中超声显示肿瘤与左肾动静脉及肾盂之间的边界，采用原创的“开天窗、钝游离、明探底、细缝合、早开放”的操作理念，紧贴肿瘤包膜，抽丝剥茧，小心而熟练地将囊性肿瘤完整切除。切下的肿瘤包膜完整，完全避免了肿瘤播散的风险。接着，崔主任运用原创的“早期序贯开放血流技术”快速完成了创面的缝合，最大限度减少了肾脏缺血时间。
一般而言，保肾手术需要控制在30分钟之内，以保证肾脏的活性。谢先生的手术因为极其复杂、惊险，需要付出倍加小心谨慎，时间消耗也较大，专家们竭尽全力缩短手术时间，手术中还给肾脏用冰水局部降温，一边开刀，一边修复，尽最大可能保护肾脏功能。
40分钟的保肾手术成功完成，肿瘤切除干净，根据经验判断，谢先生的肾脏功能保住了近50%。谢先生目前恢复得很好，没有出血，也没有出现漏尿等不良反应。
机器人手术提升“保肾上限”
一般人常常认为，患上恶性肿瘤就应该斩草除根，哪怕肿瘤很小，也应该切除整个器官。但根据最近20年的研究数据显示，单纯切除肾脏肿瘤和做根治性肾脏切除的患者，在肿瘤根治方面的效果是一样的。而保留肾脏的患者远期生存率更好，这可能和远期发生慢性肾功能不全或者肾病的几率较低有关。
“保留肾脏的必要性非常大。因为如果切除了一个肾脏之后，对侧肾脏又出现问题，就需要考虑肾脏移植。但如果做了保肾手术，这样的风险就能够很大程度的避免。”崔心刚坦言，在肿瘤转移或复发的问题上，只要手术中肾脏肿瘤切除得干净，保肾手术和切肾手术，在肿瘤复发和转移上得概率是一样的。相对于只有一个肾脏，两个肾脏都保全更能够维持患者的生存质量，能够让患者更加安全的度过接下来的人生。而从经验上看，肾脏切除手术的病人，生活质量大受影响。
但每个人的肾脏构造不完全相同，肿瘤的具体情况也千差万别，保肾手术对医生的技术要求就非常高。近年来，机器人手术提升“保肾上限”，大概提升了手术的成功率。
“达芬奇手术机器人可以将手术区域放大10~15倍，提高了医生手术的把握度和安全性。机器人可以替代人手，在腹腔内度灵活旋转，也大大提高了手术的稳定性、精准性。”据崔心刚介绍，“保肾手术”医院泌尿外科的一大特色。肾肿瘤手术团队长期坚持探索手术的微创化和精准化，目前已开展十余项肾肿瘤的保肾新技术。同时，达芬奇手术机器人的应用使得肿瘤切除更精准、缝合创面更快捷。原创技术”加“达芬奇手术机器人”，达成“肿瘤摘除”与“肾功能保护”的双目标。
截止到年1月上旬，医院泌尿外科团队在崔心刚主任带领下，已应用达芬奇机器人手术系统为超过名患者进行了精准、微创的泌尿外科手术。其中，肾肿瘤的保肾手术超过90台，四分之一以上属于高难度的保肾手术。据悉，上海医保已在去年4月将机器人辅助腹腔镜肾脏部分切除术和前列腺癌根治术正式纳入支付范畴，政策上的支持也更有利于患者享受最新医学技术带来的益处。
“血尿、肿块、腰痛，这是肾癌的三联症，但出现这些症状时才发现，已经不算早了。”专家同时提醒，注重肾癌的早期筛查，保持健康的生活方式，不要熬夜、饮食清淡、戒烟限酒，这是保护肾脏健康的关键。
医院泌尿外科机器人手术团队
上海医院泌尿外科：是上海交通大学医学院重点学科和专科住院医师规范化培训基地。“一流技术、一流服务、病人第一”是科室的一贯追求和核心理念。科室现有核定床位67张，实际开放约90张。医生21人，其中高级职称16名，博士学位14名，博士研究生导师2名，硕士研究生导师8名。目前科室设有肾脏肿瘤，膀胱肿瘤，前列腺癌，泌尿系结石，前列腺增生男科尿控五个亚专业。诊治范围涵盖了几乎所有的泌尿、男生殖系统常见疾病。泌尿外科承担了住院医师培训教学任务，泌尿专科医师培训教育以及两项国家级继续教育项目学习班（尿路重建和泌尿系统结石的微创治疗），培养了大批医疗人才。泌尿外科现是上海交通大学医学院临床教学示范病区，年还被评为上海交通大学医学院优秀教学团队。目前与美国哈佛大学等多所国外著名医疗机构建立了密切的协作关系，在膀胱癌、前列腺癌、良性前列腺增生以及泌尿系结石的基础和临床研究等方面取得了丰硕成果。
特色介绍：
一、肾肿瘤保肾手术：外科手术是局限性肾癌首选治疗方法，保留肾单位手术（nss)是我科近年已广泛开展的一大特色手术。亮点是在完整彻底地切除肾肿瘤的同时，最大限度保留患侧肾功能，这种手术对孤立肾、对侧肾脏存在疾患人群具有重要意义。适合于生长部位理想的肾脏肿瘤。针对每个病人的具体情况，我们都为其制定个体化的治疗方案。如采用肾血流不阻断或部分阻断、腹腔镜或开放手术、肿瘤切除或消融等，以期达到最佳的治疗效果。对于高龄及其他身体条件较差的小肾癌、不适合外科手术切除的患者，我们采用国际上先进的射频消融（rfa)、冷冻消融等微创治疗手段，获得了满意的治疗效果。
二、膀胱癌根治性膀胱全切除后原位“膀胱”再造：约有15-20%的病人由于病情需要根治性的膀胱切除，传统方法需要尿流腹壁造口和改道。医院在上海市内最早开展、报道并已规模开展了利用肠道进行的“膀胱”再造，极大地提高了部分合适病人的生活质量。
三、前列腺癌根治术及术后尿控率：前列腺癌根治术是早期局限性前列腺癌一种主要手段，通常手术后尿失禁发生率在5-8%，这也是病人最为担心的术后并发症。通过一系列控尿的解剖、病理生理等研究和实践探索，我科的前列腺癌根治术术后尿失禁发生率已低至2%。近年来科室针对高龄、身体情况较差的患者，还成功地开展了前列腺癌近距离放射治疗（粒子植入）。科室已将前列腺癌微创冷冻消融列入今后的重要发展计划。
四、腹腔镜手术和特大疑难肿瘤手术：腹腔镜下前列腺根治术、全膀胱切除术、肾盂癌根治术、保留肾单位手术、根治性肾切除术、肾上腺肿瘤切除手术等是我们科室经常开展的一系列微创手术。对于巨大肿瘤患者，科室累积了丰富的诊治经验。已成功治疗了近30位肾癌合并腔静脉癌栓患者。我科是国内晚期肾癌靶向治疗的定点单位之一。我科也是国内临床研究中心之一，参与多项国际多中心临床研究，主要为前列腺癌内分泌治疗及放疗、膀胱癌的辅助治疗及免疫治疗等。
五、良性前列腺增生微创手术：前列腺增生是老年男性常见疾病，严重影响患者的生活质量，对于药物治疗等效果欠佳的患者，尤其出现反复尿潴留、血尿、感染、膀胱结石及肾功能损害的情况，需要手术干预。我科是全国最早开展经尿道腔内手术的单位之一，曾在国内连续举办了12届全国进修学习班，为本项技术在国内的开展和普及作出了重要贡献。迄今已积累了一万余例经尿道前列腺电切（turp)手术的经验，这项技术，是科室经典强项，技术成熟，并发症低，治疗效果良好。最近又开展了kls能量平台、红激光治疗前列腺增生，进一步提高了手术疗效，降低了并发症风险。在国内享有崇高声誉和知名度。
六、泌尿系统结石病的微创治疗：泌尿系结石是泌尿外科常见病、多发病，微创手术治疗是我科近些年来发展和进步最快的一个特色项目。科室不但拥有国际先进的、系列化完整的尿石症分析和治疗设备（如德国进口的donier和siemens体外冲击波碎石机、美国lumenis大功率钬激光、瑞士ems碎石清石系统），更拥有一支专攻有术、经验丰富的结石病诊治团队。根据结石的具体情况，设计最优的个体化治疗方式。从体外冲击波碎石、经皮肾镜下碎石到输尿管镜下碎石，治愈率超过90%，获得了全国各地广大病员的赞誉，该项技术目前在国内处于领先地位。在成功治疗许多复杂性结石病患的同时，近年来还大规模开展了输尿管软镜下碎石，许多过去只能在肾镜下碎石的病人得到了更加微创的治疗。
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上观号作者：上海医院