住院医师：杨理超（老年外科博士生）
主治医师：刘刚磊（老年外科）
副主任医师：王艳姣（老年医学）
当新冠病毒感染遇到老年基础疾病，慢病瞬间翻脸，急症凶猛袭来！稍纵即逝的救命机会你是否能够牢牢抓住？老年重症不是仅仅针对单一的病症，而是解决老年患者的身体、功能、社会、心理等综合问题，经常存在治疗矛盾；那么，怎样通过病因及生命支持治疗，确保患者存活并恢复一定的功能状态？
老年重症病例之八：
新型冠状病毒肺炎（重型）使用糖皮质激素治疗
典型临床案例
患者女性，90岁，因“全身肌肉酸痛伴乏力2周，气促5天”入院。
既往史：年曾行阑尾炎切除手术、20年前曾右锁骨骨折行手术治疗。
入院查体：体温：36.5℃，脉搏：60次/分，呼吸：20次/分，血压：/68mmHg，胸廓无畸形，双侧呼吸动度对称，语颤无增强，双肺叩诊清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性罗音和胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm，未触及细震颤，心界无扩大，心率60次/分，律齐，心音无明显增强和减弱，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
辅助检查：胸部外院CT：1.双肺多发磨玻璃影，考虑感染性病变，病毒性感染不能排除，2.冠状动脉钙化斑，提示冠脉硬化，3.双侧胸腔积液。血气分析（外院）：二氧化碳分压29.00mmHg，动脉氧分压51.00mmHg↓，动脉血氧饱和度88.30%↓。
诊断：1.急性呼吸衰竭（I型呼吸衰竭）2.新型冠状病毒肺炎（重型）3.冠状动脉粥样硬化4.双侧胸腔积液5.阑尾术后
住院后动脉血气动脉血PH7.，二氧化碳分压33.40mmHg，动脉氧分压46.30mmHg↓，动脉血氧饱和度83.40%↓，白细胞计数9.46×10^9/L，中性粒细胞计数8.11×10^9/L↑，中性粒细胞比值85.7%↑，淋巴细胞计数1.04×10^9/L↓，淋巴细胞比值11.0%↓.肝肾功能电解质：谷草转氨酶57.7U/L↑，总蛋白56.3g/L↓，白蛋白30.7g/L↓，尿素7.30mmol/L↑，肌酐73.0μmol/L，乳酸脱氢酶.0U/L↑，肌红蛋白.6μg/L↑。凝血功能：血浆凝血酶原时间15.8s↑，国际标准化比值1.25↑，凝血酶原时间百分活性度70.00%↓，血浆活化部分凝血活酶时间50.8s↑，APTT-比值1.49↑，急诊血浆纤维蛋白原4.7g/L↑，血浆凝血酶时间25.3s↑，D二聚体定量5.58μg/mlFEU↑。炎性指标：C反应蛋白51.10mg/L↑，降钙素原0.ng/ml↑，白介素.10pg/ml↑。尿常规：白细胞酯酶2+。新冠肺炎核酸：阳性。
救治：入院后予以鼻导管吸氧、头孢曲松2gBid抗感染、氨溴索化痰、低分子肝素抗凝及营养支持等治疗。经上述治疗血氧饱和度难以维持在93%，出现气促、呼吸困难等症状，遂予以无创呼吸机辅助呼吸，地塞米松5mg静滴Qd，共5天抗炎后，患者气促症状较前逐步好转，3天后停用无创呼吸机。复查白细胞计数8.36×10^9/L，血红蛋白g/L↓，红细胞计数3.38×10^12/L↓，中性粒细胞计数6.68×10^9/L↑，中性粒细胞比值80.0%↑，淋巴细胞计数1.02×10^9/L↓，淋巴细胞比值12.2%↓，谷丙转氨酶70.2U/L↑，总蛋白51.5g/L↓，白蛋白30.8g/L↓，尿素7.73mmol/L↑，肌酸激酶15.9U/L↓，血清碳酸氢盐(CO2CP)29.8mmol/L↑，钙2.04mmol/L↓，磷0.75mmol/L↓，镁0.60mmol/L↓，D二聚体定量，1.61μg/mlFEU↑，降钙素原0.ng/ml↑，高敏肌钙蛋白T16.80pg/ml↑，N端脑利钠肽前体.0pg/ml↑，白介素.60pg/ml↑，血沉13mm/h，C反应蛋白7.73mg/L↑。动脉血气：动脉血PH7.，二氧化碳分压52.80mmHg↑，动脉氧分压.00mmHg↑，动脉血氧饱和度98.70%。复查CT肺部：双肺多发渗出、实变灶较前明显吸收。
经14天救治，基本恢复正常出院。
使用糖皮质激素时应注意的主要不良反应及应对措施
●糖皮质激素的生物学特性
可的松和氢化可的松与人体内源性皮质激素功能相同，为短效制剂，同时具有糖和盐皮质激素活性，因此适用于生理性替代治疗，但用于抗炎治疗时，水钠潴留不良反应明显。此类剂型结合球蛋白的能力强，游离激素水平较低，对下丘脑-垂体-肾上腺轴的危害较轻，临床上主要用作肾上腺皮质功能不全的替代治疗。但因其抗炎效力弱，作用时间短，不适宜用于治疗慢性自身免疫性疾病。氢化可的松较可的松更适用于肝功能障碍患者。其中，氢化可的松琥珀酸钠溶媒为水，氢化可的松注射液溶媒为酒精，后者用于酒精过敏者可能引起过敏反应，且与部分头孢类抗生素一起使用时可能导致双硫伦样反应。
外源性的泼尼松（强的松）等加强了抗炎作用，降低了水钠潴留，并且作用时间延长，为中效制剂。是治疗自身免疫性疾病的主要剂型。其中泼尼松龙（强的松龙）较强的松更适用于肝功能障碍患者。外源性的倍他米松和地塞米松更加强化抗炎作用，进一步降低了水钠潴留，并且作用时间更长，为长效制剂，但HPA轴抑制作用长而强，不宜长期使用，只适合短期使用，因此不适用于治疗慢性的自身免疫性疾病。倍他米松和地塞米松都可安全地用于肝功能障碍患者。
●主要不良反应：诱发和加重感染
是急诊使用激素最为担心的不良反应。应用糖皮质激素使机体防御机能降低，易诱发感染和使潜在的病灶扩散。尤其是当泼尼松＞15mg/d时，可能损伤机体抗感染的免疫功能。常见有金黄色葡萄球菌、真菌和病毒感染，以及结核病灶的扩散。
激素剂量越大，疗程越长，诱发和加重感染的危险越高。使用时需警惕感染，一旦有相关证据及时加用抗生素。
●主要不良反应：诱发和加重溃疡
消化性溃疡是激素常见的不良反应之一，与剂量有关。
每日10mg泼尼松的胃肠道不良反应远低于各种常用的非甾体抗炎药，无需特殊用药。但大剂量使用激素时建议加用胃黏膜保护剂或抑酸药。
●主要不良反应：医源性肾上腺皮质功能亢进
急性期应该注意的是低血钾、水肿、高血压、高血糖。另外，肾上腺皮质功能亢进还表现为向心性肥胖，满月脸、皮肤紫纹、痤疮、多毛、乏力等。这些副反应多在停药后可以逐渐地自行消失或减轻。
使用激素期间应该监测电解质、血压、血糖以及患者容量状况。
●其他需要注意的不良反应
如无菌性股骨头坏死、对生殖功能的影响、对儿童生长发育的影响、行为与精神异常等。糖皮质激素可能引起骨质疏松与自发性骨折，因此长期使用者，不论剂量大小，均应常规补充钙盐及维生素D制剂，必要时加用二磷酸盐制剂；另外，如果连续使用泼尼松（20~30mg/d）2周以上突然停药，则可能出现肾上腺皮质功能不全的撤药反应，因此需要注意逐渐减量。
●糖皮质激素的撤药
短疗程者可快速减药；长疗程者需缓慢减药，遵循“先快后慢”原则：⑴激素疗程在7d之内者，可以直接停药，而超过7d者，则需要先减药后撤药；⑵泼尼松30mg/d×2周者，可以每3~5d减少泼尼松5mg/d的剂量；⑶泼尼松50mg/d×4~8周者，则需要每1~2周减少泼尼松5mg/d的剂量，至20mg左右后每2~4周减5mg。若在减药过程中病情反复，可酌情增加剂量。
●用于脓毒性休克（septicshock）
对于成人严重脓毒性休克患者(定义为给予充分液体复苏和血管加压药后，收缩压90mmHg仍持续1h以上)，建议视患者具体情况静脉给予糖皮质激素治疗。不应根据ACTH刺激试验的结果来选择糖皮质激素治疗的对象。没有单一的检测能够筛选出适宜用糖皮质激素的患者，所以还是应该根据临床情况使用。
通常静脉给予氢化可的松~mg/d，分次给药(一次50mg，1次/6h；或一次mg，1次/8h)或连续输注。给予5~7d的治疗，并根据临床反应逐渐减量至最终停药。
●用于病毒性心肌炎(viralmyocarditis,VM)
对于严重的暴发性心肌炎可以尝试使用皮质激素，以改善左室收缩功能，但不推荐对所有病毒性心肌炎常规使用糖皮质激素。
氢化可的松5~10mg/(kg·d)，或泼尼松1.0~2.0mg/(kg·d)，疗程2~4周，之后逐渐减量。
刘幼硕主任医师（老年医学）点评：
该例患者为90岁长寿女性，诊断为新型冠状病毒肺炎（重型），但基础疾病少，平时整体健康状态好。使用地塞米松5mg静滴Qd，共5天抗炎，以及鼻导管吸氧、抗感染、抗病毒、化痰、低分子肝素抗凝及营养支持等治疗，14天后基本恢复正常出院。
按照糖皮质激素使用指征：对于氧合指标进行性恶化、影像学进展迅速、机体炎症反应过度激活状态的重型和危重型病例，酌情短期内（不超过10日）使用糖皮质激素，建议地塞米松5mg/日或甲泼尼龙40mg/日，避免长时间、大剂量使用糖皮质激素，以减少副作用。医疗组在该患者的救治中，使用地塞米松5mg/日，共5日，适应症、剂量及疗程掌握得当，并与其他治疗协同配合，取得满意的救治效果。
糖皮质激素具有强大的抗炎作用，在许多急诊危重症患者的治疗中起到巨大甚至是决定性作用。但糖皮质激素又是一把力量强大的双刃剑，它在迅速控制患者炎症反应的同时也会产生很多不良反应，特别是在大剂量或冲击剂量使用时，可能造成致命的感染，因此必须权衡利弊，规范使用。
多年来，激素在重症感染中的应用争议不断。研究报道表明，糖皮质激素治疗新冠病毒感染是安全的，没有足够的证据表明糖皮质激素应用造成不良反应增多和病毒清除时间延长。不过对于一些特殊患者，如肿瘤、糖尿病、高血压、肥胖患者的使用，仍需谨慎对待。目前为止，研究表明短程小剂量激素的应用收获了良好的治疗效果，包括：改善病死率，减少机械通气概率，降低住院时长等。另外，使用糖皮质激素还容易使老年患者诱发谵妄（见老年重症病例之七），应该特别予以