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“卡前”+传统止血药，增效，安全！
产后出血是指产妇于分娩后24h内出现出血现象且出血量在ml以上。产后出血是导致我国孕产妇死亡的首要原因。产后出血90%发生在产后2h内，因此，减少产后2h内的出血是降低孕产妇死亡的关键。
产后出血高危因素包括双胎、羊水过多、巨大儿、前置胎盘、胎盘早剥等，单用传统的促子宫收缩药物往往难以奏效，寻找更有效的子宫收缩剂，有效减少产后出血量是产科的迫切需要。
一
“卡前”的作用、用法及安全性[1]
卡前列素氨丁三醇注射液（本文简称“卡前”）作为钙离子的载体可提高肌细胞内Ca+2浓度，抑制腺苷酸环化酶阻断环磷酸腺苷的形成，增加胞浆Ca+2浓度，触发肌原纤维收缩；还能刺激肌细胞间缝隙连接形成，诱发平滑肌收缩。因此被认为是强而快速有效的子宫收缩剂，对产后出血可发挥止血作用，对于因胎盘因素诱发的产后出血还能促进宫缩排出妊娠滞留或残留产物。
产后出血宜及早用“卡前”，如果已有多量出血后再使用则影响其治疗效果。因为子宫肌组织缺氧对药物敏感性降低；其次，出血量超过血容量40%以上时，凝血因子因消耗而减少，即使宫缩好也可能因血凝障碍而出血不止。
用法：肌肉注射，每次μg（1支），15-90min后可重复使用，最大剂量8支。
安全性：禁忌证为哮喘，相对禁忌证为肝、肾和心脏疾患。“卡前”刺激胃肠道平滑肌引起恶心、呕吐和腹泻，引起血管平滑肌收缩导致血压升高。咪达唑仑（效果优于昂丹司琼）0.04mg／kg静脉注射，可明显减少“卡前”的恶心、呕吐和胸闷的发生率，抑制BP升高、HR加快和Sp02（血氧饱和度）下降[2]。
二
“卡前”与传统产后止血药的比较[2]
1.与缩宫素比较
缩宫素为传统产后出血治疗药，但半衰期短，仅1-6min，3-4min后很快被缩宫素酶及肝、肾组织等灭活、清除，它的作用仅刺激子宫上段收缩，且效果和剂量的依存关系差。
而“卡前”半衰期长，生物活性强。肌肉注射后血药浓度很快上升，15min左右可达最高浓度，半衰期30min左右。且在应用后2-3h其血浆浓度才降至注射前水平。
“卡前”不仅能减少术中出血量，同样术后2h出血量也有明显减少。尤其对巨大儿、双胎、羊水过多、前置胎盘、胎盘早剥等高危产妇。因此，对有出血高危因素的产妇应作为一线预防用药。
2.与麦角新碱比较
麦角新碱也是产后出后的传统用药。例无高危出血因素行阴道分娩的产妇随机分组，77例麦角新碱0.2mg静脉给药，72例“卡前”μg臀部肌内注射给药，结果“卡前”组第三产程时间明显短于麦角新碱组，第三产程失血量[（85..8）ml]也少于麦角新碱组[（..4）ml,（P＜0.01）]。
但国内在前置胎盘剖宫产术中出血患者的临床止血治疗中发现[3]，麦角新碱与“卡前”的整体效果相当，但麦角新碱的治疗费用较低。
3.与米索前列醇比较[4]
前列腺素及其衍生物可促进子宫平滑肌及血管收缩，减少产后出血。“卡前”与米索前列醇均为前列腺素衍生物。米索前列醇是一种人工合成的前列腺素E1衍生物，其可增强子宫平滑肌细胞的通透性，促进Ca2＋内流而提升子宫内压力，促进子宫收缩。米索前列醇的半衰期较长，可达2～3h，可持续促进子宫收缩而发挥止血作用。
与米索前列醇相比，“卡前”的起效时间较短，肌肉注射7min后即可发挥药效，15min即可达到血药浓度的峰值，而米索前列醇在塞肛30min后，方可达到最高血药浓度而发挥止血功能。
临床对照观察证实“卡前”对高危产妇剖宫产术产后出血的防治作用优于米索前列醇。此外，“卡前”的生物吸收率高，发挥药效后消除较快，体内蓄积少，所引发的不良反应较轻，一般不需处理可自行消失。认为“卡前”对产后出血的防治效果优于米索前列醇，可提高子宫收缩率，减少产后出血率，可作为高危产妇剖宫产术中产后出血的有效防治药物。
三
“卡前”+缩宫素[5-7]
缩宫素与“卡前”联合用药在加强宫缩、迅速止血及预防产后出血方面具有协同增效的效用，相较于两者单独用药治疗，联合用药可迅速有效减少产后出血产妇的出血量，在防治产后出血方面临床疗效肯定。两药联用可明显改善产后出血产妇的凝血因子水平。
临床观察还显示，“卡前”+缩宫素较米索前列醇+缩宫素预防产妇产后出血作用更佳，且还可优化产妇脉搏、血压水平。
用药方法：胎儿顺利娩出后，给予产妇20IU缩宫素注射液静脉滴注（ml5%葡糖糖注射液中稀释的20单位缩宫素注射液，根据宫缩及胎儿实际，给予产妇缓慢静脉滴注），同时给予阴道分娩或剖宫产产妇μg“卡前”肌内或宫体注射。
四
“卡前”+麦角新碱[8-9]
“卡前”在宫缩乏力引起的产后出血中，对子宫下段及宫颈的收缩作用低于子宫体部。而马来酸麦角新碱是强效的全子宫收缩药物，指南推荐为一线预防宫缩剂。因此采用“卡前”联合马来酸麦角新碱用于宫缩乏力引起的产后出血的治疗，起效迅速，效果明确。
二者合用总有效率高于“卡前”单独治疗组，二者合用可有效改善子宫收缩乏力性产后出血的凝血功能。
用药方法：“卡前”肌肉注射，初始剂量为μg，根据子宫反应，间隔15-30min注射μg；马来酸麦角新碱注射液肌肉注射0.2mg/次。
五
“卡前”+垂体后叶素[10-11]
垂体后叶素是一种可选择性增强子宫平滑肌收缩促使子宫兴奋的处方类药物，含有缩宫素和加压素。“卡前”与垂体后叶素合用时可增强子宫收缩，在强化宫缩、迅速止血及预防出血方面可起到协同增效的效果，联合用药较单独用药临床疗效更显著，可有效缩短宫缩功能加强的起效时间，改善凝血因子水平。
二者联合用药不良反应的发生率显著低于单用“卡前”组，提示合用安全性更高。推测与联合用药疗效更显著可降低反复用药控制出血的用药频率进而减少用药量有关。
用药方法：胎儿顺利娩出后，给予阴道分娩或剖宫产产妇μg“卡前”肌内或宫体注射。同时，给予6U垂体后叶素注射液肌内或皮下注射。
六
“卡前”+缩宫素+地塞米松
剖宫产产后出血发生率通常高于阴道分娩，加之产妇多合并胎盘早剥、巨大儿等高危妊娠因素，进一步增加了产后出血的风险，因此单用缩宫素注射很难控制出血。“卡前”可促进子宫肌肉收缩，发挥止血作用，联合缩宫素用于剖宫产产妇可提高预防产后出血的效果，但对于合并高危妊娠因素的产妇，止血效果往往仍有不足[12]。
地塞米松属于糖皮质激素类药物，具有抗炎、抗过敏、抗休克及免疫抑制作用。近年来有研究报道，地塞米松具有减少产后出血的作用[13]。
临床研究结果显示，观察组（“卡前”+缩宫素+地塞米松）治疗总有效率高于对照组（“卡前”+缩宫素），产后2、24h出血量均少于对照组。分析原因可能是，地塞米松可促进钙离子内流，促进平滑肌收缩，其与“卡前”、缩宫素联用能发挥协同作用，有效提高子宫平滑肌、血管内皮的收缩功能，减少产后出血量，提高临床疗效[14-15]。
此外，两组不良反应发生率比较，差异无统计学意义，表明联用地塞米松没有显著增加不良反应。
参考文献
[1]刘摇淼，张艳萍，邓玉清.卡前列素氨丁三醇防治高危产妇产后出血的临床研究[J].现代中西医结合杂志，，22（2）：-，.
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[3]曹省艳，马星.麦角新碱与卡前列素氨丁三醇在前置胎盘剖宫产术中出血患者手术中的应用效果对比[J].贵州医药，，45（5）：-.
[4]包智慧，龚晓华.卡前列素氨丁三醇与米索前列醇防治高危孕妇剖宫产术后产后出血的临床观察[J].实用药物与临床，，17（2）：-.
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[12]刘志芳.卡前列素氨丁三醇联合缩宫素对产后出血患者凝血功能的影响研究[J].河北医药，，42（12）：-.
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[14]黄卉.地塞米松联合卡前列素氨丁三醇治疗高危妊娠产妇产后出血的临床疗效[J].中国妇幼保健，，34（9）：-.
[15]黄晓靖肖玲玲.地塞米松联合卡前列素氨丁三醇与缩宫素在预防高危妊娠剖宫产产后出血中的效果[J].中国民康医学，，33（12）：37-38.
本文首发：医学界妇产科频道
本文作者：常怡勇
责任编辑：一川
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