患者，罗某，男，14岁，因“左侧睾丸胀痛不适1小时”于-03-:05医院住院。体格检查：耻骨联合上方无隆起，轻压痛。左侧附睾增大，拒按，触痛明显。入院诊断：阴囊胀痛查因：1.左侧附睾炎?2.左侧睾丸扭转?入院后完善相关检查：彩超检查示左侧睾丸体积增大，左侧附睾体积增大，右侧睾丸回声均匀（影像所见：左侧睾丸体积稍大，包膜光滑，内回声均匀。左侧附睾体积稍大。CDFI：未见异常血流信号。结核抗体试验阴性(-)；DR胸部正位无异常；血常规：白细胞9.84x10^9/L，中性粒细胞百分比75.8%，中性粒细胞7.46x10^9/L。予以抗炎、卧床休息等对症支持治疗。
鉴别诊断：睾丸扭转。支持点：患者起病急骤，夜间醒来起病，左侧阴囊胀痛不适，拒按。不支持点：抬高睾丸疼痛不缓解。
-03-10患者平卧阴囊胀痛好转，但下床活动时疼痛不适。复查彩超浅表器官提示1.左侧附睾异常回声，考虑炎性改变，请结合临床!2.左睾丸回声欠均匀3.右侧睾丸及附睾未见明显异常（影像所见：左侧睾丸大小尚正常，内回声欠均匀。左侧附睾体积增大，回声不均匀，于附睾头可见30*25mm的杂乱回声团，边界不清）。刘医师仍考虑附睾、睾丸炎性可能性大，予加强抗炎等对症治疗，嘱卧床休息，避免剧烈运动。
-03-12患者诉左侧阴囊仍胀痛不适，以活动后为甚，刘医师查房：患者用药后病情未见明显缓解，仍胀痛不适，考虑附睾、睾丸炎病程较长，但不能排外睾丸结核、睾丸扭转的可能，加用丹参活血及异烟肼抗结核治疗。建议患者完善胸部DR及结核抗体试验检查，排外睾丸结核。
-03-13患者左侧阴囊仍胀痛不适，以活动后为甚。治疗效果不佳，患医院进一步诊疗。出院诊断:左侧附睾、睾丸炎?左侧睾丸结核?左侧睾丸扭转?
-03-14医院院治疗，急诊完善彩超左侧睾丸及上方非均质回声团声像，考虑睾丸扭转可能。查体：左侧阴囊肿胀，表面发红，无明显发热，左侧睾丸质硬，压痛明显，活动度欠佳。在急诊全麻下行左侧睾丸探查+左侧睾丸切除术+右侧睾丸固定术。术中可见左侧睾丸肿大、表面红肿、皮温增高，取阴囊切口，逐层分离，切开睾丸鞘膜，可见少量暗红色血液流出，约10mL，左侧睾丸呈紫红色，局部完全黑色，无血运表现。术中告知患者家属，予以左侧睾丸切除+右侧睾丸孤单，切除术吸氧，密切观察伤口及病情变化，及时换药。患者标本予以家属过目后送检。术后予以心电监护。患者一般情况可，伤口未见明显红肿、渗液。
-03-17日出院，出院诊断：左侧睾丸扭转。
02.二、家属意见医院为罗某提供的诊疗行为存在异议，认为该院在罗某切除左侧睾丸后果中起重大作用。
03.三、鉴定分析（一）对医方诊疗行为的分析
被鉴定人罗某因“左侧阴囊胀痛不适1小时”于-03-08医院住院治疗，查体：左侧附睾增大，拒按，触痛明显，入院彩超检查示左侧睾丸体积增大，左侧附睾体积增大，右侧睾丸回声均匀。
医方初步诊断：阴囊胀痛查因：1.左侧附睾炎?2.左侧睾丸扭转?。睾丸扭转为阴囊急症，预后与扭转发病时间及程度有关，发病24小时后的睾丸几乎全部坏死，医方在未排外睾丸扭转可能的情况下，应在患者发病24小时内尽早多次复查彩超观察睾丸血循环变化情况以鉴别诊断并及时行手术治疗，结合患儿发病情况（青少年夜间醒来发病，起病急剧，左侧睾丸及附睾体积增大，触痛明显），应告知患儿家属睾丸扭转的可能性大及该急症的严重性及手术治疗的急迫性，必要时需行手术探查，医院进一步诊治，医方对睾丸扭转的严重性、急迫性及疾病转归认识不足，在一定程度上延误诊治，医方未尽到不良后果的防范义务及充分的告知义务，存在过错。
患者于-03-14医院住院治疗，入院彩超示左侧睾丸及上方非均质回声团声像，考虑睾丸扭转可能，并急诊行左侧睾丸探查+左侧睾丸切除术+右侧睾丸固定术，结合术中所见，患儿左侧睾丸扭转的诊断明确。
而医方03-10彩超检查报告单示左侧睾丸大小尚正常，内回声欠均匀，左侧附睾异常回声，考虑炎性改变，与患儿左侧睾丸扭转后坏死表现不符。且未描述血流情况，医方B超在鉴别睾丸扭转的诊断方面存在经验不足、操作不熟练，专业水平有待提高。
医方首次病程记录鉴别诊断中分别记载了睾丸扭转的支持点和不支持点，其中不支持点记录为“抬高睾丸疼痛不缓解”，即睾丸拾高试验阳性，而此试验阳性是符合睾丸扭转的体征。医方病程记录前后矛盾，病历书写欠规范。
（二）医方诊疗行为与损害后果的因果关系
睾丸扭转是指睾丸沿其纵轴扭转，使睾丸血液供应受阻而造成睾丸缺血性改变，是需要紧急处理的急症。
睾丸扭转早期表现为睾丸红肿，疼痛，睾丸抬高后疼痛不缓解或加剧，晚期睾丸坏死（扭转发生24小时后）后疼痛可缓解。
彩色多普勒超声观察睾丸实质内血流灌注情况是最准确的诊断与鉴别诊断方法。
睾丸扭转一般在2-24小时即可发生睾丸、附睾坏死，如缺血时间超过8小时，睾丸萎缩机率极高，因此早期诊断，并及时手术治疗是抢救成功的关键，对高度怀疑不能排外者也应及早手术探查。
睾丸手术治疗后成活与否的关键在于缺血持续时间的长短以及扭转程度，2小时内的睾丸几乎全部能保留，24小时后的睾丸几乎全部坏死。
根据委托方提供的送检材料，患儿左侧睾丸扭转诊断明确，该病发病急、后果严重，常导致睾丸坏死切除，临床上容易误诊为急性睾丸炎和附辜炎。
医方在接诊患儿后对其病情认识不足，未尽早多次复查彩超观察睾丸血循环变化情况以鉴别诊断并及时行手术治疗，亦未告知患儿家属睾丸扭转的可能性大及该急症的严重性及手术治疗的急迫性，必要时需行手术探查，医院进一步诊治。医方对睾丸扭转的严重性、急迫性及疾病转归认识不足，在一定程度上延误患儿疾病诊治。
此外，医方B超在鉴别睾丸扭转的诊断方面存在经验不足、操作不熟练，专业水平有待提高。医方未尽到不良后果的防范义务及充分的告知义务，存在过错，过错在患儿左侧奉丸切除后果中起主要作用，拟定其过错参与度为60%-70%。
04.四、鉴定意见某医院在为患儿罗某提供的诊疗行为存在过错，过错在患儿左侧睾丸切除后果中起主要作用，拟定其过错参与度为60%-70%。
05.五、中汇风险改进意见睾丸扭转在临床上属于急症。本案中，患者系青少年夜间醒来发病，起病急剧，左侧睾丸及附睾体积增大，触痛明显。根据病史和症状首先应考虑睾丸扭转的可能性大，但经治医师过于依赖了影像学诊断意见而忽略了对睾丸炎或附睾炎的诊断。
该患者起病急、无发热、尿检未见脓性细胞均与睾丸炎或附睾炎不符。临床医师在诊疗过程中，影像学诊断意见仅仅是作为一个参考依据，而不能作为诊断意见。
另外本案中，临床医师的诊断思路也应予以调整，在针对急症病人首先应考虑睾丸扭转这样的急症而非考虑睾丸炎症，只有在排除了睾丸扭转才能考虑非急症的睾丸炎。而且还要有诊断依据，在依据不足的情况下还应再次考虑睾丸扭转，只有这样才能减少误诊机率。
本案中临床医师和影像医师都应加强本专业知识的积累，同时在自身无法准确判断的情况下可以短时间内复查。同时还应及时向上级医师汇报，请求上级医师予以支持，医院医务部门汇报，请求全院扩大会诊。
文章来源于:中汇国际保险经纪公司江西分公司编辑：叶馨宇
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