来源:华夏影像诊断中心
男性,47岁,间断性尿频尿急数年,一直按前列腺炎治疗,症状无好转。近1周出现血尿。尿常规:红细胞(++)。胸部X线摄片:两上叶浸润性肺结核。
横轴位CT扫描显示右侧输尿管管壁不规则增厚,MPR显示更为清楚,同时显示右侧输尿管节段性狭窄和扩张,VR则立体显示右侧输尿管呈“串珠状”。横轴位CT扫描和MPR均显示膀胱三角区局限性膀胱壁增厚。右肾轻度积水。
右侧输尿管、膀胱结核(病理证实)。
输尿管是成对、位于腹膜外的肌性管道。结核性输尿管狭窄最常见于第三生理狭窄处,肾盂、输尿管移行处及输尿管中段较少见。输尿管结核为输尿管特异性炎症、多数为继发,结核杆菌随尿路下行,可引起膀胱结核,输尿管结核的病理为结核性输尿管炎,可引起输尿管黏膜破坏、溃疡形成,形成肉芽组织使输尿管管壁增厚,文献多认为结核杆菌向输尿管黏膜下层浸润所致,增强检查动脉期显示输尿管壁明显增厚,增强检查可强化,肉芽形成阶段排泄期充盈良好;纤维化形成后则强化不明显且不均匀;当管壁增厚明显可引起管腔狭窄,多节段狭窄可形成多处扩张与多处狭窄并存的典型表现,典型者可呈串珠样,严重者可形成全程的狭窄。输尿管结核晚期,输尿管内无造影剂排泄,则提示全肾排泄功能严重受损。部分患者可出现输尿管钙化。输尿管结核须与输尿管非特异性炎症、输尿管肿瘤等鉴别。输尿管非特异性炎症也可出现输尿管壁增厚,但比较均匀,管腔也可狭窄,但未见串珠样改变,急性炎症阶段输尿管壁外脂肪组织内密度增高,使得输尿管壁外出现境界模糊的“晕征”,有助于鉴别。输尿管肿瘤平扫可见输尿管边界不清的软组织密度增高影,肿块的上下方输尿管均可出现扩张,当输尿管内充盈造影剂后的延迟扫描表现为管腔内充盈缺损。输尿管钙化还应该注意与输尿管结石鉴别,输尿管结石一般会出现结石梗阻上段扩张,输尿管管壁一般无增厚。
(1)正确的运用检查手段才能及时发现有价值的影像学改变,本病例曾多次行静脉肾盂造影(IVP)检查,未发现异常X线表现,而经多层螺旋CT泌尿系成像(MSCTU)得到确诊。MSCTU是一种无创性的检查方法,由于扫描层厚薄,后处理图像清晰,能够三维显示泌尿系整体影像,对输尿管各种异常征象可得到满意显示,较传统的IVP检查有明显的优势,多数学者认为MSCTU是目前诊断输尿管结核理想的影像检查方法。近年来,MRI技术不断发展,MRI水成像可以很好地显示扩张的输尿管及输尿管狭窄处,在一定程度上能代替传统的IVP。随着MR技术的不断发展,今后MRI水成像将成为一种较理想的检查方法。(2)充分认识输尿管结核的影像学特征,即输尿管节段性狭窄,典型是表现为“串珠状”。对于输尿管节段性狭窄的改变,在运用多层螺旋CT三维重建时,不仅仅用容积重建(VR),更重要的是显示输尿管管壁的情况,必须同时运用多平面重建(MPR)、曲面重建(CPR)来观察。(3)在诊断输尿管结核的同时应该对泌尿系整体情况进行仔细观察,大多情况下输尿管结核合并肾结核或膀胱结核。
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