血尿（hematuria）是泌尿系统疾病的常见症状之一，包括肉眼血尿和镜下血尿.前者肉眼可见尿为血色；后者是指10ml中段新鲜尿,r/min离心沉淀5min,取沉渣镜检，红细胞计数（RBC）≥3个/HP,或者Addis计数RBC50万/12h,或者尿红细胞排泄率10万/h.引起血尿的病因很多，伴随症状复杂，有些虽经多方检查,仍不能明确病因。肾活检病理检查对血尿的病因诊断虽有重要价值,但随着肾活检广泛开展,临床上也经常见到一些不需要甚至不应该接受肾活检的患者,譬如尿路感染、泌尿系统结核、左肾静脉受压综合征等也接受了肾活检,既给患者增加了经济负担,也给患者造成了不必要的创伤。因此，临床大夫，特别是肾脏科和泌尿科大夫,对于血尿的诊断和鉴别诊断应该有清晰的、正确的思路,这样才能事半功倍，最大限度地以最简捷的方式弄清楚患者的血尿原因。尿液化验检查通过对尿液的化验检查，能大致判断血尿的部位和病变的性质,是血尿的诊断和鉴别诊断不可或缺的重要组成部分。主要包括：（1）尿常规.包括尿沉渣镜检和尿干化学试纸分析，若尿沉渣中出现红细胞管型，提示为肾小球性血尿；若蛋白尿1g/L或（++），也提示为肾小球性血尿。由于红细胞中有血红蛋白,所以即使非肾小球性血尿，尿常规检查也往往有少量蛋白，但血尿停止后尿蛋白即转阴，若取离心上清部分的尿液作干化学试纸分析,则尿蛋白应为阴性。如果尿液pH较低或尿液在膀胱中存留较久,则会发生溶血，血红蛋白会从红细胞中逸出被误诊为蛋白尿，此时可做尿蛋白电泳，如发现β-球蛋白增加，则为红细胞发生溶血所致。（2）相差显微镜检查。尿沉渣相差显微镜观察红细胞形态是区分肾小球性和非肾小球性血尿的重要手段.若为肾小球疾病导致的血尿，红细胞在通过肾小球基底膜和肾小管的漫长过程中受到物理挤压和pH、渗透压等诸多因素的影响而发生形态学的改变,而出现影形、面包圈形、口形、花环形、有一个或多个芽孢突出的棘细胞等异形红细胞和红细胞碎片，若异形红细胞比例超过80%则为肾小球性血尿.有学者提出若尿中棘细胞（其大小不等,胞膜破裂，结构改变，有一个或多个芽孢突出）超过5%时，诊断肾小球性血尿的特异性可达98%.（3）尿三杯试验。患者在一次持续排尿过程中分别收集前、中、后三段尿液于1、2、33个杯中送检.如主要是第一杯有血（或镜下血尿），为初段血尿,主要见于尿道疾病;如主要是第3杯有血（或镜下血尿），为终末血尿,主要见于膀胱三角区、后尿道、精囊或前列腺疾病；如3杯都同样有血（或镜下血尿），为全程血尿,提示肾脏、输尿管或膀胱出血.无创性辅助检查主要包括超声、放射、磁共振等检查，可以发现结石、积水、囊肿、肿瘤等病变。（1）腹部超声。在检查剂量的超声对人体组织基本无不良影响,可以精确测量肾脏的体积、肾皮质的厚度，能发现结石、钙化病灶，对于肾结核、肾肿瘤、左肾静脉受压等病变能提供重要参考信息,是血尿患者鉴别诊断不可或缺的、重要的、经济的普通检查方法。（2）腹部平片。能大致了解肾脏的大小、发现不透光结石。（3）静脉肾盂造影.静脉肾盂造影有一定副作用,一是X线剂量较单一平片大,二是造影剂有肾*性（非离子造影剂对肾功能的影响相对较小），若患者肾功能异常或有重度肾盂积水（往往不显影）不宜作静脉肾盂造影检查.该检查主要用于了解肾盂、肾盏、输尿管的形态、结构,对于泌尿系统结核、肿瘤、先天畸形、结石以及慢性肾盂肾炎能提供重要信息。（4）肾脏CT.CT平扫及增强CT,主要用于肾脏占位性病变的诊断和鉴别诊断.64排CT血管模拟三维成像（CTA）能清晰地显示肾脏的动脉象和静脉象,其成像的效果远远优于传统的数字减影血管造影（DSA），单从诊断的角度，已取代传统的DSA,对于肾动脉狭窄、左肾静脉受压、肾内动静脉瘘等肾血管疾病能提供确诊依据。（5）肾脏磁共振。肾脏磁共振平扫及其增强检查主要用于肾脏占位性病变的诊断和鉴别诊断，对肿块性质的鉴别能力,并不优于多排CT.有创性辅助检查这些检查在获得诊断线索或信息的同时,能给患者带来不同程度的副作用,仅在前述问诊、尿液检查和无创性检查后仍不能明确血尿原因和病情的情况下才考虑使用.主要包括:（1）膀胱镜。该检查除了操作本身会给患者带来一定痛苦外,在插管过程中会导致相关部位的黏膜损伤,并有诱发尿路感染的风险.该检查可直接观察尿道和膀胱内病变的部位、大小、性质，同时可从病变部位取活组织作病理检查.主要用于初段血尿和终末血尿的患者.（2）逆行静脉肾盂造影.副作用同于膀胱镜检查.主要用于严重肾盂积水患者以明确输尿管梗阻的部位及其原因.（3）肾活检.能了解肾组织病变性质和病变程度,是肾内科领域最重要的有创性辅助检查。但该检查能导致大出血、肾脏和肾周感染、肾包膜下血肿、肾动静脉瘘以及损伤其他脏器等副作用,应该积极而非常慎重的选择。对于以血尿为主要临床表现的患者而言，肾活检主要适用于肾小球性血尿，表现为：有较多的尿蛋白,全程肉眼血尿（无血凝块）或全程镜下血尿,尿沉渣相差显微镜检查为多形性红细胞，有红细胞管型,伴有浮肿和/或高血压.此外,对于持续性镜下血尿,若经过前述各项检查后仍无明确结果，虽不能肯定为肾小球性血尿，但能排除泌尿系统结核和肿瘤、排除左肾静脉受压以及血液系统疾病等情况,从明确诊断、解除患者紧张心理状态的角度，也可考虑肾活检.临床表现为有血凝块、初段血尿、终末性血尿的患者，不要施行肾活检。
来源：中国中西医结合肾病杂志
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