“我认识的这类患者，基本上都不在人世了。”
撰文
史晨瑾
年，我国新发结核病患者估算为83.3万人。在这个庞大群体中，有一类很特殊的患者，他们除结核病之外，同时患有糖尿病、慢性肾衰竭、阑尾炎、肿瘤、艾滋病等合并症。疾病交叠，他们被阴影覆盖。
医院无法救治、医院不敢救治，这些合并症患者们不知道该何去何从。
微博上，惠利（化名）记录了身患尿*症的父亲检出肺医院进行透析的故事。
年，刚在广州读完大学的惠利突然遭遇家庭变故。患病十多年的父亲，进入尿*症晚期。彼时，市区仍有医院透析的专线大巴。为了父亲治病方便，家人购买了客运站楼上的房子。
年末，晴天霹雳再次传来，父亲又感染了肺结核。得到确诊消息后，一直为医院立即表示“不收治、会传染”。然而，当地肺结核医院又因设施不足，无法进行透析。家人曾尝试将父亲医院，医院做全面检查，评估身体情况，等到透析室有位置时才能转院。这对每周需要透析三次的父亲来说，无疑是天方夜谭。全家人濒临崩溃。姐姐、姐夫不停地托人、找关系，但医院态度依然非常坚决，不能收治。最后，母亲和姐姐用轮椅推着父亲到相关单位找领导哭诉，事情才发生转机。区医院单独辟出一个房间作为透析室，供父亲使用。为了避免和他人交叉感染，医院正门进出，需要从户外爬窗户出入房间。从12月到1月，是东北最冷的季节。每次透析，几位家人都要连拖带拽地将一百六七十斤的父亲从窗户外抬进房间。医生通常在扎完针后就远远地躲开，留家人照顾父亲。即便如此，惠医院提供的机会。然而也正因为此番折腾，父亲的身体肉眼可见的垮掉了，他未能熬到下一个春天。惠利觉得，肺结核不算是极其凶险的疾病，如果做好防护措施，感染风险应该是可控的，医院无法收治呢？在中国，和惠利父亲一样的患者不在少数，他们面临同样的困境。尿*症患者经过长期血液透析，细胞免疫功能低下，其感染结核的发病率为正常人的6~25倍，排在艾滋病、风湿免疫疾病、器官移植之后，是结核病的高发人群。对于这类患者，国家提出的措施是：血液传染病分区分机透析，呼吸医院或者居家腹膜透析。然而，现实是，我国绝大部分的血液透析中心都没有专门的隔离透析室，医院也基本无法提供血液透析治疗。居家腹膜透析治疗近年来虽有发展，但普及依然受限。首都医科医院（医院）结核科主任医师段鸿飞告诉“医学界”，包括北京在内的很多城市，透析资源都是很宝贵的。尿*症合并肺结核的患者几乎无法找到接收他们的地方。“我认识的这类患者，基本上都不在人世了。”段鸿飞说。浙江大医院肾脏病中心主治医师魏纯淳告诉“医学界”，该院的尿*症患者如果发现感染结核，就会被转至本院结核病房或其他医院。在本院治疗、并处于结核活动期的患者，需要单独在结核病房隔离治疗，进行更为昂贵的床边超滤（CRRT），这种治疗方法虽然比单纯血透效果更好，但是加重了患者的经济负担。魏纯淳还了解到，由于血透需要中央供水，涉及到水通路等问题，结核病医院想要实现结核患者单独使用血透机非常难，也只能做床边超滤。“送不出去的患者，我们只能自己想办法”除尿*症外，合并其他疾病的结核患者近年来也引起了学界注意。年的一项研究显示，苏州地区~年间住院的例肺结核患者中，合并症高达72.7%，发生率排名前三的依次为肺外结核（36.24%）、糖尿病（11.28%）和药物不良反应（11.27%）。一医院的研究也发现，~年，在该院初次住院的例肺结核患者中，排名靠前的合并症分别包括：营养不良（19.49%）、2型糖尿病（19.18%）、贫血（16.7%）、白细胞减少症（3.53%）、病*性肝炎（3.46%）以及肺癌（1.65%）等。临床经验丰富的段鸿飞告诉“医学界”，如果肺结核患者出现严重的内科合并症，他们会请同行会诊，加上自身就是内科医生，有一定功底，普通问题都可以应对。如果遇到合并肠穿孔、阑尾炎、脑出血等需要外科紧急干预的肺结核患者，情况就变得棘手起来。碰上这种病例，如果外院的医生不能在第一时间赶到，就可能错过抢救时机。需要转院做手术的患者则四处碰壁，大多数医院不愿收治。段鸿飞和同事常常需要动用私人关系，医院之间的合作关系，才能为医院。一位高年资的结核病医生曾回忆，大约20多年前自己做住院医师时，合并肠穿孔的结核患者还有机会存活。“肠结核患者往往腹腔感染得一塌糊涂，手术难度很大。那时外科医生还愿意收治他们，觉得不做手术就是死路一条。”但近些年，医生们越来越趋于保守。囿于传染病防治法中“非结核病定点医疗机构不能收治肺结核患者”的制度规定，加之日趋紧张的医患矛盾，不再有医生敢做风险大的手术。而这样的患者，如果医院拒绝收治，医院就只能采取保守治疗，但效果往往不是很好。段鸿飞还会遇到患者内外科疾病同时发作的情况。今年五一假期之前，一位29岁的女性患者疑有淋巴结核，被层医院。令段鸿飞不解的是，除了淋巴结肿大、伴有高热外，患者还严重贫血，血红蛋白低至46g/L（成年女性正常值为~g/L），这是结核病解释不了的。段鸿飞顺着严重贫血这条线索往下查，怀疑患者合并有噬血综合征。医院的血液科医生为患者做骨髓穿刺和其它检查，结果证实了自己的判断。噬血综合征属于血液科的急重症，由于临床表现错综复杂，疾病进展迅速，医生如果认识不足容易延误诊治，导致患者病死率较高。尽管积极输血支持治疗，短短一周内，患者的血红蛋白就下降至39g/L，并先后出现了消化道出血、泌尿系出血、还有颅内出血、癫痫等症状，情况危急。段鸿飞和同事立刻请外院的神经外科、感染科、血液科医生共同会诊，为患者进行紧急治疗，一旦患者脑出血加重，就要做开颅手术。万幸的是，患者病情最终得到控制，没有进行开颅手术。其他科室医生的帮助，起到很大作用。类似惊心动魄的病例较为罕见，段鸿飞每年会碰到一两例。他说，“在医院工作的医生都知道，自己能力范围内可以满足病人99%的需求，但有1%是满足不了的。这1%，无论对医生还是患者和家属，都往往是永久的遗憾。”专病专治，独木难支今年4月26日，呼吸病学专家、中国工程院院士王辰在“呼吸界”