本文原载于《中华放射学杂志》年第12期
先天性肺结核(congenitaltuberculosis)，亦称宫内感染性结核，指母亲在妊娠期间患有结核病，结核分枝杆菌经胎盘通过脐带垂直传播，使胎儿在宫内感染结核；亦可由在分娩过程中胎儿吸入或吞入被结核分枝杆菌污染的羊水或产道分泌物引起[1]。随着肺结核发病率的逐年增加，育龄妇女肺结核患病的数量也在增加，从而导致先天性肺结核的发病率也显著增高。新生儿作为一个特殊的群体，其免疫功能尚不完善，故其感染结核病后的影像表现与成人乃至儿童的影像表现有很大不同。先天性肺结核主要是通过母亲患有肺结核确诊，但60%~70%的母亲均无症状，且患儿早期临床缺乏特异性，故早期诊断较困难[2]。笔者对7例先天性肺结核的影像特征及临床表现进行分析，旨在为临床的诊断及及早治疗提供帮助。
一、资料与方法1．临床资料：
回顾性分析首都医科医院年7月至年12月临床诊断或确诊为先天性肺结核患儿7例。其中，男4例，女3例；7例患儿均于生后4周内发病，确诊年龄18~d。临床症状均表现为发热、咳嗽，可伴有气促、喘息，1例伴有嗜睡症状；2例患儿接种卡介苗，5例未接种卡介苗；7例患儿母亲怀孕期均患有肺结核病。实验室检查：胃、痰液抗酸杆菌染色阳性3例；7例行脑脊液抗酸杆菌检测，均为阴性；1例行纤维支气管镜检查提示支气管内膜结核；结核菌素试验(PPD)检查均为阴性；2例行结核感染T细胞斑点T-SPOT反应均为阳性。6例患儿血白细胞升高，6例患儿C反应蛋白增高。
2．先天性肺结核的诊断标准[3]：
婴儿被诊断为结核病，并至少具备下列条件之一：（1）在生后第1周内发病；（2）肝脏原发综合征或干酪样肉芽肿；（3）胎盘或母亲生殖道结核感染；（4）通过检查，排除产后结核杆菌传播的可能。
3．检查方法：
7例患儿均行X线和CT检查。X线检查采用柯达、GE或PhilipsCR或DR摄片。胸部CT扫描使用GE公司64排DiscoveryHDCT宝石CT及LightspeedVCT扫描仪，患儿采用仰卧位，检查范围从胸廓入口至肺底层面，扫描前给予口服镇静药，10%水合氯醛0.5ml/kg，待其安静入睡后扫描。管电压kV，应用自动管电流调节技术（ATCM），管电流自动调节范围为10~mA，设置噪声指数（noiseindex，NI）为11，转速0.8s/r，螺距1.，矩阵×，采集层厚5.0mm。
4．图像分析：
由2名儿科放射诊断医师进行独立阅片，意见不同时，进一步共同阅片以统一意见或请高级医师协助诊断。分析X线及CT影像特征如病变部位、范围、密度及增强特点。
二、结果1．X线胸部平片：
1例表现为弥漫粟粒样结节，6例表现为广泛分布结节-斑片影（图1）。
2．CT表现：
（1）1例表现为弥漫大小不等的粟粒结节，部分结节融合成片影，位于两肺背侧(图2)；（2）6例表现为广泛分布结节-斑片影（图3,图4,图5,图6），1例右侧支气管管腔变窄，结节多为大小不等的类圆形或球形病灶，直径3~20mm，密度较高，边界清或伴淡薄样渗出，部分病灶融合成片，融合病灶多分布于两肺背侧或近肺门区，且下肺多于上肺，右肺多于左肺；3例结节病灶内出现液化坏死，1例伴有空洞形成；（3）7例患儿均伴纵隔和肺门淋巴结肿大；（4）3例患儿行CT增强检查，可见病灶呈不均匀强化，中心可见未强化的低密度液化坏死区（图6），部分肺门或纵隔淋巴结可见不均匀或环形强化。
3．超声检查：
1例患儿B超示肝、脾、腹腔淋巴结均受累，余6例患儿腹部B超未见异常。
三、讨论1．临床概述：
据文献报道[4]，出生后结核感染通常是在感染后4~8周出现症状，粟粒样结节也是在感染后4~8周出现。故4周内发病的肺结核患儿应考虑先天性的可能。笔者通过对7例患儿研究，并参考国内相关病例报道发现[1]：出生后4周内发病，母孕期有肺结核病史，临床确诊结核病，影像表现为粟粒或多发肺结节伴胸部淋巴结肿大要考虑到先天性肺结核的诊断。影像检查对先天性肺结核的诊断有很好的提示作用，所以X线和CT检查应被放在被推荐的检查之列甚至诊断标准之中，这对其早期诊断有很大的帮助。
本组7例患儿均在出生后28d内出现发热、咳嗽症状，与肺炎症状相似，PPD均呈阴性，经抗炎治疗无效后，加之母亲确诊肺结核病，进行抗结核治疗，4例好转，2例未愈，1例死亡。7例患儿，2例T-SPOT阳性，只有3例胃液或痰抗酸染色阳性，可能与新生儿免疫功能不完善有关。所以先天性肺结核的临床表现缺乏特异性，结核生化指标检出率低，仅依靠临床表现和实验室检查来确诊非常困难。
本组病例中有2例患儿已接种卡介苗，应与卡介苗感染相鉴别。对于卡介苗感染的患儿，一般在其接种后数周或数月，接种部位出现破溃、流脓，愈合和结痂延迟，接种部位同侧腋下淋巴结肿大和破溃，也可播散至全身各个器官[5]，目前国内报道的播散性卡介苗感染多为联合免疫缺陷病，因此易于继发机会性真菌和细菌感染。而本组2例患儿的病史均不符合卡介苗感染，同时也不存在免疫缺陷，所以可排除卡介苗感染的可能。
2．影像特征分析：
本组7例患儿中，1例表现为粟粒结节伴融合，6例表现为多发类圆形结节-斑片影，部分伴融合。病灶分布特点：下肺多于上肺，右肺多于左肺，且融合病灶多分布于双肺背侧，其分布特点可能与下肺血流丰富，利于结核菌的播散，患儿多平卧，结核菌易残留在双肺背侧有关；右肺多于左肺可能与右支气管粗短，走行较陡直，吸入的结核杆菌多有关[6]。7例患儿均伴有纵隔和肺门淋巴结肿大，淋巴结增大明显时，容易形成干酪坏死并液化，所以不均匀和环形强化较多见[7]。淋巴结肿大伴有液化坏死也是儿童肺结核病比较有提示作用的影像征象。3例肺内病灶伴有液化坏死，1例伴有空洞形成。有文献表明CT的多发肺结节表现为粟粒性肺结核的进展变化，中央低密度及边缘强化与活检的干酪样坏死表现一致[8]。因此，我们可以认为多发肺结节与粟粒型肺结核的结节性质一样。徐晔等[8]报道粟粒型和多发肺结节型是先天性结核病的特异性表现。所以先天性肺结核既复杂多样，也有其特异表现，还可有干酪性肺炎的表现。
综上所述，先天性肺结核的影像表现虽多样复杂，但也有其特异性，对于临床诊断有较好的提示作用。一旦确诊，患儿应立即进行抗结核治疗，早期诊断、早期治疗对于新生儿的预后有很大帮助。
利益冲突
利益冲突本研究过程和结果均未受到相关设备、材料、药品企业的影响
参考文献（略）
（收稿日期：-01-04）
（本文编辑：张琳琳）
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