近日，医院泌尿外科成功为一名肿瘤侵犯膀胱颈部的前列腺癌患者行腹腔镜下前列腺癌根治术。病例资料如下：
患者男，70岁，主因尿频、尿急伴排尿困难5年入院。泌尿系彩超：前列腺大小5.2×5.0×4.7cm，膀胱壁增厚、不光滑,膀胱左后壁近三角区不规则中等回声—考虑前列腺外腺向膀胱内隆起，膀胱病变待除外，前列腺增大伴钙化，膀胱残余尿量约ml。TPSA:63ng/ml。前列腺MRI：1、前列腺增生；2、前列腺外周带慢性炎症；双侧精囊腺炎症；3、前列腺DWI多发异常高信号，恶性待除外，请结合临床及PSA检查密切随诊，必要时穿刺活检。见下图：
ECT检查：1：第2腰椎骨代谢旺盛灶，请结合临床；2：双侧肋骨“串珠征"，请结合临床除外代谢性骨病,如下图。
进一步查腰椎MRI:未见明确骨转移。
行前列腺穿刺活检，病理结果回报：“前列腺穿刺标本”1.（第一、十针）前列腺腺癌，Gleason评分：4+4=8分，癌组织分别占5%、60%。2.（第二、八针）前列腺腺癌，Gleason评分：3+4=7分，癌组织分别占90%、15%。3.（第三、四针）前列腺腺癌，Gleason评分：4+5=9分，癌组织分别占20%、50%。4.（第五、九针）前列腺腺癌，Gleason评分：5+4=9分,癌组织分别占15%、50%。
临床诊断：T1cNxM0。
建议患者接受全雄激素阻断内分泌治疗，经过3个月的内分泌治疗后，tPSA由63ng/ml下降至0.28ng/ml，血清睾酮0.10ng/ml，内分泌治疗效果显著。复查前列腺核磁：前列腺体积由5.2×5.0×4.7cm缩小至4.3×4.7×3.9cm，1、前列腺增生，较前好转；2、前列腺外周带慢性炎症、双侧精囊腺炎症较前略好转；3、前列腺DWI多发异常高信号，较前信号减低，范围减小，考虑治疗后改变，如图：
患者既往糖尿病病史10余年，血糖控制差，且考虑前列腺癌恶性程度高，肿瘤与直肠关系密切，手术风险较大，但患者及家属手术意愿强烈。医院泌尿外科团队，针对此病例展开术前讨论，仔细回顾患者诊疗过程，详细阅读患者影像学资料，在与内分泌科进行充分的沟通和评估下，认为虽然患者目前手术风险较高，但是鉴于患者手术意愿强烈，可以尝试行手术治疗。积极行术前准备，在内分泌科协助调控下，血糖稳定，各项指标均达到手术要求，患者于-08-02行腹腔镜下前列腺癌根治术，由于患者较瘦，盆腔空间狭小，而前列腺体积较大，大大增加了手术难度，同时患者前列腺与直肠粘连紧密，直肠肠瘘风险加大，我们逐层分离切除前列腺，术中离断前列腺膀胱颈部时，见膀胱颈部组织呈环形滤泡样改变，考虑肿瘤侵犯膀胱颈部（见下图），遂行膀胱颈部扩大切除，膀胱颈重建后与尿道吻合。整个手术历时3.5h，手术过程顺利，术后患者安返泌尿外科普通病房。
患者术后给予营养支持，抗生素及对症治疗。尿管持续牵引，术后恢复顺利，引流管按期拔除，无感染。尿管拔除后，轻度尿失禁。术后病理：1.前列腺腺癌，Gleason评分：4+4=8分伴有5分成分，Gradegroup分组：4组伴有高级别类型；部分癌细胞胞质透亮，核固缩、深染，间质见泡沫细胞及淋巴细胞浸润，符合伴有部分治疗反应。肿瘤累及尖部、两侧叶及底部，癌组织约占前列腺标本的70%，侵及脂肪；累及尿道嵴，未累双侧精囊、双侧输精管；双侧输精管切缘、尿道切缘未见癌；前列腺膀胱颈基底部可见癌组织；脉管瘤栓（+），神经侵犯（+）。2.（膀胱颈）粘膜下可见癌。临床诊断：T4NxM0。因为术中扩大切除了膀胱颈部，所以此患者切缘为阴性，手术效果非常满意。考虑患者为高危患者，复发转移风险大，术后给予新型辅助内分泌治疗（ADT+阿比特龙），患者顺利出院。
术者对肿瘤明显侵犯膀胱颈部的腹腔镜下前列腺癌根治术的心得体会：
1.充分切开膀胱颈前壁：
对于肿瘤有明显侵犯膀胱颈部的患者，切开膀胱颈前壁一定要足够大，能够充分显露出整个膀胱颈部的解剖关系，需要能够看清楚肿瘤侵犯的范围和肿瘤的边界。此类患者切忌贴着前列腺切开膀胱颈，这样操作往往会切入肿瘤内部。正确的操作应该是，在距离前列腺边界1-2cm处，将膀胱颈前壁切开，并向两侧切大，才能避免切入肿瘤内部。
2.观察清楚双侧输尿管：
充分显露出膀胱颈部后，需要观察清楚肿瘤和双侧输尿管口的关系。如果肿瘤尚未侵犯双侧输尿管口，则应该紧贴着肿瘤分离开膀胱颈的后壁。如果肿瘤已经明确侵犯了输尿管口，此时若要保证切除充分，则需要考虑做输尿管膀胱再植术了。另外，在前列腺标本切下后，如果发现输尿管口和膀胱颈部边界的距离过小，可以用“网球拍”的方法重建膀胱颈部，将输尿管开口位置远离膀胱颈切缘，避免术后肾积水的发生。
3.必要时环形扩大切除膀胱颈：
如考虑膀胱颈切缘阳性可能性大，前列腺标本切下后，可以在不损伤输尿管开口的前提下，将让膀胱颈扩大切除一圈，从而降低切缘阳性率，这样虽然造成了膀胱颈尿道吻合口张力增大，我们可以通过“三明治”重建、术后适当牵拉尿管气囊的方法降低吻合口张力。
对局部进展期前列腺癌患者实施根治手术，与实施根治性外放疗相比，能否产生生存获益，目前仍缺乏大样本的前瞻性研究。但是近年来很多回顾性研究证实：局部进展期前列腺癌患者，接受以根治性手术为基础的综合治疗，能获得良好的生存获益。因此，对局部进展期前列腺癌患者，我们可以有选择地实施根治性手术。
医院泌尿外科刘逸飞教授团队，践行前列腺癌诊疗一体化的理念，积极开展前列腺癌的社会筛查，全面开展经会阴前列腺靶向穿刺活检。我们实施的前列腺癌根治手术并发症少，切缘阳性率低，尿控恢复快。同时我们积累了大量前列腺癌新型辅助内分泌治疗和辅助放疗的经验，致力于不断提高前列腺癌的综合诊疗水平。
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