前列腺癌指南（一）
接上期??
5.诊断性评价
5.1筛查和早期检测
人口或大规模筛查被定义为“无症状男性（风险）的系统检查”，通常由卫生当局发起。共同的主要目标是：
PCa导致的死亡率降低
amaintainedQoLasexpressedbyQoL-adjustedgaininlifeyears(QALYs).
在工业化国家，前列腺癌死亡率的趋势在各个国家之间有很大的差异。在大多数西方国家，PCa导致的死亡率已经下降，但下降的幅度因国家而异。目前，前列腺癌的筛查仍然是泌尿外科文献中最具争议的话题之一。
在美国，最初广泛的筛查与死亡率下降有关。年，美国预防服务特别工作组（USPSTF）发布了一项反对非选择性PSA筛查的建议，该建议在年AUA指南中被采纳，并导致以PSA作为早期筛查手段有所下降。
虽然自引入PSA以来，PCa死亡率已经下降了20年，但年之后，晚期疾病的发病率以及可能与癌症相关的死亡率开始上升。同样，PSA检测的使用减少与诊断时更高的晚期疾病发生率相关（例如，转移性PCa患者的数量增加了6%）。此外，更多的证据表明PSA在降低癌症特异性死亡率方面有长期的益处。
年，USPSTF发布了一份最新声明，建议55-69岁的男性应了解基于PSA的筛查的益处和危害，因为这可能与生存益处有关的相关性较小。USPSTF现在已将此建议从以前的“D”级升级为C级。D级建议仍然适用于70岁以上的男子。这代表了一个重大转变，从阻止基于PSA的筛查（D级）到根据个人情况为选定的患者提供筛查。
系统性和机会性筛查的比较表明，系统性筛查组的过度诊断和死亡率较之机会性筛查组的过度诊断和死亡率降低，充其量只有微乎其微的生存获益。
年发表的Cochrane研究已更新，介绍了迄今为止的主要概况。最新出版物的调查结果（基于年4月3日之前的文献检索）与年的审查结果几乎相同：筛查与PCa诊断增加有关(RR:1.3;95%CI:1.02-1.65)。
筛查与可发现更多局限性疾病(RR:1.79;95%CI:1.19-2.70)和更少侵袭性PCa(T3-4,N1,M1)(RR:0.80,95%CI:0.73-0.87)。
从5个随机对照试验的结果来看，超过名男性，没有观察到PCa特异性生存益处(RR:1.00,95%CI:0.86-1.17)这是所有试验的主要终点。
从四个可获取的随机对照试验结果来看，没有观察到总生存率（OS）的益处（RR:1.00，95%CI:0.96-1.03）。
诊断工具（即活组织检查）与所选论文中的任何死亡率无关，这与其他已知数据形成对比。历史上，诊断的增加导致过度治疗和相关的副作用。然而，尽管如此，对患者整体生活质量的影响仍不清楚。在人群水平上，筛查从未被证明是有害的。尽管如此，所有这些发现都为大多数国家，包括欧洲国家，提供了强有力的建议，反对系统的基于人口的筛查。
如果考虑进行筛查，则根据PSA前列腺癌检测的整群随机试验，仅进行一次PSA检测是不够的。CAP试验评估了50至69岁男性中PCa检测的单一PSA筛查与未接受PSA筛查的对照。一次PSA筛查干预措施可以发现更多的低危PCa病例，但在中位随访10年后对PCa死亡率没有显着影响。
自年以来，欧洲对前列腺癌筛查的随机研究（ERSPC）数据已更新，并进行了16年的随访（见表5.1）。关键信息是，随着随访时间的延长，死亡率并未出现降低（21％，在不服从调整后为29％）。但是，筛查和治疗所需的人数正在减少，并且现在低于乳腺癌试验中观察到的需要的筛查数据。
表5.1：ERSPC研究的后续数据随访年限
需要筛查的病例数
需要治疗的病例数
9
48
11
35
13
27
16
18
5.1.2早期发现
早期发现的个体化风险适应策略可能仍然与过度诊断的重大风险相关。必须记住，破除诊断和积极治疗之间的联系是减少过度治疗的唯一途径，同时仍然保持个人早期诊断对男性患者的潜在益处。
患前列腺癌风险较高的男性为50岁以上或45岁以上有前列腺癌家族史（父亲或母亲）或非洲人后裔。与白人男性（49%对26%）相比，非洲裔男性更容易出现疾病进展，前列腺切除术后的级别更容易升级。年，基于乳腺癌的一种与风险增加相关的异常基因被前瞻性地显示出来，即BRCA2。在携带BRCA2的年轻男性进行前列腺特异性抗原筛查时发现比非突变携带者更易发现有意义的前列腺癌。
此外，40岁时PSA1ng/mL，60岁时PSA2ng/mL的男性，几十年后PCa转移或死亡的风险也会增加。长期生存和生活质量效益仍有待在人口水平上得到证明。
在初级保健机构中单独使用DRE的敏感性和特异性低于60%，可能是由于缺乏经验，因此单独使用DRE来排除PCa时应接受PSA测试并进行DRE。PSA检测和DRE随访的最佳时间间隔未知，因为它们在几个前瞻性试验中有所不同。在50-69岁之间的男性中进行一次PSA测试，与在初级保健医疗机构环境中进行大型RCT的标准治疗相比，并没有改善10年PCa特异性生存率。根据初始PSA水平，可能需要考虑风险调整策略。对于最初有风险的患者，这可能是每2年一次，对于最初PSA在40岁时1ng/mL，在60岁时PSA2ng/mL，家族史为阴性的无风险患者，这可能会推迟8到10年。对ERSPC数据的分析支持对初始PSA浓度1μg/L的男性的8年筛查间隔的建议；在4年的随访中，发现初始PSA浓度1μg/L的男性中，低于1%的人的浓度高于3μg/L的活检阈值；8年的癌症检出率接近1%。来自哥德堡分部的ERSPC试验数据表明，应该停止早期诊断的年龄仍然存在争议，但必须明确考虑个人的预期生命。根据前列腺癌干预与观察试验（PIVOT）和ERSPC试验的数据，预期生命低于15年的男性不太可能受益。此外，虽然没有简单的工具来评估个人的预期生命，但并发症和年龄一样重要。
现在有多种工具可用于确定是否需要活检以确定PCa的诊断，包括通过MRI成像（如有）（见第5.2.4节）。新的生物标记物，如Phi或4Kscore试验中的TMPRSS2融合蛋白、PCA3或激肽释放酶被证明在PSA的基础上增加了敏感性和特异性，有可能避免不必要的活检和降低过度诊断率（见第5.2.2.4节）。目前，数据太有限，无法将这些标记物应用到常规筛查方案中。
风险计算器可能有助于（以个人为基础）确定癌症的潜在风险，从而减少不必要的活检次数。从队列研究中开发的一些工具包括：
PCPT队列：PCPTRC2.0