本期主讲人刘伟副主任医师
引言肝切除是结直肠癌肝转移标准治疗方式。接受肝转移根治切除能够使患者获得长期生存的机会，5年生存率达到50%。但是，超过50%的患者在术后会发生复发转移，而且其中大部分复发发生于术后2年之内。发生复发转移，尤其是早期复发患者的预后显著变差。对于这部分患者，若存在局部治疗机会，再次手术切除能否使患者获益，目前仍然缺乏研究。
基于此，研究中心进项了一项回顾性研究，探讨再次手术or局部治疗对于复发的结直肠癌肝转移长期生存的获益。刘伟副主任医师是本文第一作者。
研究方法研究回顾性分析了例初次肝切除术后复发患者（仅肝内复发），经评价后确认为可切除的结直肠癌肝转移患者（见下表）。
研究根据不同治疗方式分为3组，其中二次肝切除88例，经皮射频消融术85例，仅接受化疗例。首先，将临床病理学资料进行Cox回归分析。其次是建立nomogram模型，采用一致性检验，绘制生存曲线以及标准曲线。
研究结果局部治疗组（切除及射频消融）1年,3年和5年OS分别是86.3%,54.1%和38.9%（见下图）。经过第二次局部根治性治疗后的患者，97（57.1%）例患者发生再次复发。
经过多因素分析发现，5个因素是影响预后的独立因素，包括原发灶淋巴结阳性(HR=1.,95%CI：1.~2.；P=0.)，肿瘤直径3cm(HR=1.，95%CI：1.~2.；P=0.),术后6个月内复发(HR=1.,95%CI：1.~2.；P=0.),RAS基因突变(HR=1.,95%CI：1.~2.；P=0.)，局部治疗能够改善预后(HR=0.,95%CI:0.~0.;P0.)(见下表)。
在多因素分析的影响预后的独立因素中，原发灶淋巴结阳性5分，肿瘤直径3cm5分，RAS基因突变4分，术后6个月内复发4分。基于此建立Nomogram预测模型，有助于帮助判断复发肝转移患者的长期生存。
研究讨论以及结论肝脏是结直肠癌肝转移患者初次肝切除术后最常见的复发部位。目前对于复发患者进行二次肝切除术已经逐渐被接纳。在一些中心，外科医生选择二次肝切除的适应证同初次肝切除相同。实际上，复发后的肝转移灶特点与初次肝切除时并不相同。复发时可切除组患者的病灶多直径较小，且多为单发病灶。此外，我们发现二次肝切除对于复发的结直肠癌肝转移患者而言，是安全有效的。
结直肠癌肝转移经过手术切除后，获得长期生存，实际上可以将其看作是一种“慢性疾病”，所以外科医生及肿瘤科医生，应该根据患者不同的复发形式及个体化情况，选择不同的治疗方式。当然，对于复发后的高危患者而言，也应该慎重选择二次手术切除。
来源：医院肝胆外一
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