教你如何评估癌痛
疼痛可涉及全身各部位、各系统器官和组织，引起疼痛的病因是多方面的，包括创伤、炎症、内脏的牵张、神经病变等，其中在恶性肿瘤发展过程中由于肿瘤本身或其相关性疾病所引起的疼痛称为癌痛。
当肿瘤患者出现癌痛时，首先要知道自己到底有多痛。以下几种常见的评估方法可以帮助你，从而协助医生判断并制定适合的镇痛方案。
（一）数字分级法（NRS）
用0~10的数字代表不同程度的疼痛，0为无痛，10为最剧烈疼痛，自己圈出一个最能代表其疼痛程度的数字。程度分级标准为：0为无痛，1~3为轻度疼痛，4~6为中度疼痛，7~10为重度疼痛。
图1数字分级法（NRS）（二）主诉疼痛分级方法（VRS）
0级：无疼痛
Ⅰ级(轻度)：有疼痛但可忍受，生活正常，睡眠无干扰。
Ⅱ级(中度)：疼痛明显，不能忍受，要求服用止痛药，睡眠受干扰。
Ⅲ级(重度)：疼痛剧烈，不能忍受，需用止痛药，睡眠受严重干扰，可伴植物神经紊乱或被动体位。
（三）视觉模拟评分表（VAS）
通常是在一张白纸上画一条长10cm的粗直线，一端代表“无痛”，另一端代表“剧痛”，患者自己在线上的最能反映自己疼痛程度之处做标记，测量“无痛”端至标记点之间的距离即为疼痛强度评分。
目前常用一种改进的VAS尺，正面有从0~10之间可移动的标尺，背面有0~10的数字，患者移动标尺确定自己疼痛强度位置时，检查者在尺的背面可看到具体数字，即为疼痛强度评分。
图2视觉模拟评分表（VAS）（四）面部表情疼痛分级量表（Wong-Baker）
由６张从微笑或幸福直至流泪的不同表情的面部象形图组成，根据患者表情选择相应的疼痛强度。
此法适用于儿童、老年人以及存在语言或文化差异或其他交流障碍的患者，但易受情绪、文化、教育程度、环境等因素的影响，应结合具体情况使用。
图3面部表情疼痛分级量表（Wong-Baker（五）IDPain自评量表
IDPain自评量表主要用于初步筛选神经病理性疼痛，是一种简明、有效、易操作、敏感性高的患者自测筛选工具。
表1IDPain自评量表结果分析：总分-1~0分：基本排除神经病理性疼痛；1分：不完全排除神经病理性疼痛；2~3分：考虑患神经病理性疼痛；4~5分：高度考虑患神经病理性疼痛。
疼痛评估是制定镇痛方案的基础，准确的疼痛评估有助于制定适合的镇痛方案，从而达到疼痛的满意控制。
疼痛的准确评估有赖于医务人员和患者的相互协作，因此患者也需要了解疼痛评估方法，以协助医务人员准确评估自己的疼痛。
癌痛常用镇痛药物
前面我们熟悉了疼痛的评估方法，接下来讲述癌痛的常用镇痛药物，癌痛的个体化镇痛方案制定是基于对患者的病史及癌痛的全面评估，常见的镇痛药物包括：
（1）对乙酰氨基酚
对乙酰氨基酚除了有抑制中枢COX作用外，还有抑制下行的5-羟色胺能通路和抑制中枢一氧化氮合成的作用。
单独使用对轻度疼痛有效，与阿片类药物、曲马多或非甾体抗炎药联合应用时可发挥镇痛相加或协同效应。
对乙酰氨基酚具有肝脏*性，对于肝功能正常患者，短期给药最大日剂量不超过mg/d；长期给药，考虑其具有肝*性，最大日剂量不超过mg/d；复方制剂（如氨酚羟考酮、氨酚曲马多、氨酚双氢可待因）最大日剂量不超过~mg/d。
（2）非甾体抗炎镇痛药（NSAIDs）
非甾体类抗炎镇痛药通过抑制环氧合酶1（COX-1）和环氧合酶2（COX-2），阻止花生四烯酸转化为前列腺素而发挥解热、镇痛和抗炎作用。NSAIDs类药物单用可缓解轻度疼痛，也可联合曲马多、阿片类药物用于中、重度疼痛。
该类药物血浆蛋白结合率高，不能同时使用两种NSAIDs类药物，且该类药物具有“天花板效应”，即有最大剂量限制（常用NSAIDs类药物见表2和表3）。
表2常用NSAIDs类口服剂型表3常用NSADs类注射剂型NSAIDs类药物的不良反应包括食欲减退、消化不良、上腹不适、消化性溃疡、消化道出血、血小板功能障碍（选择性COX-2抑制剂除外）、肝功能损伤、肾功能损害、心血管事件等。
长期大量使用NSAIDs所产生的不良反应既与药物特性有关，又与使用剂量、使用时间及是否存在使用COX抑制剂的风险因素（见表4）有关。因此在使用NSAIDs类药物前需要对患者整体风险进行评估。
表4使用COX抑制剂的风险因素（3）曲马多
曲马多是一种中枢性镇痛药，除了对μ受体具有弱的激动作用外，还可干扰去甲肾上腺素与5-羟色胺再摄取，发挥镇痛、镇静和抗抑郁作用。曲马多镇痛强度约为吗啡的1/10，与对乙酰氨基酚、NSAIDs合用效应相加或协同。
该药治疗剂量不会抑制呼吸，但大剂量会引起呼吸频率减慢，对心血管系统基本无影响，主要副作用包括恶心、呕吐、便秘、出汗和口干、眩晕、嗜睡、癫痫发作阈值降低，躯体依赖发生率低于阿片类药物。
与其他5-羟色胺药物（包括SNRI和SSRIs）组合使用时，存在5-羟色胺综合征的风险，应避免联用。
（4）阿片类药物
阿片类药物通过与外周及中枢神经系统（脊髓及脑）的阿片受体结合而发挥镇痛作用，是中、重度疼痛的常用药物。
按作用强度分，阿片类药物可分为弱阿片类药物和强阿片类药物，癌痛患者常用的弱阿片类药物包括可待因、双氢可待因；强阿片类药物包括吗啡、羟考酮、芬太尼、舒芬太尼等（阿片类药物的换算系数见表5）。
该类药物对躯体性或内脏性疼痛的治疗均有效，但对神经源性疼痛的治疗不满意或无效。
使用阿片类药物的同时需要注意其不良反应的防治，包括恶心、呕吐、便秘、排尿困难、头晕、镇静、谵妄等，即要将防治阿片类药物不良反应纳入癌痛管理中。
表5常用阿片类药物的换算系数（5）辅助镇痛药
辅助镇痛药是指能减少阿片类药物不良反应或增加阿片类药物镇痛疗效的药物，常用于辅助治疗神经病理性疼痛、骨痛和内脏痛。
辅助镇痛药的种类选择及剂量调整，需要个体化对待，使用时应从低剂量开始，然后根据患者耐受情况调整剂量或更换药物。
常用的辅助镇痛药包括三环类抗抑郁药、5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂（SNRI）、抗惊厥药等（见下表）。
参考文献
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