导语：结核病是由结核分枝杆菌引起的慢性传染性疾病，可累及全身多个器官，尤以肺结核最为常见，结核病一直是威胁人类健康的重要公共卫生问题也是目前单一病因传染病中病死率最高的疾病。异烟肼及利福平等抗结核药物的研发与应用一定程度遏制了结核病的传播及进展，但MTB的耐药性也随着抗结核药物的广泛应用而迅速出现并持续进展，致全球结核病疫情再度攀升。
一、耐药结核病是当今国际及国内亟待解决的公共卫生问题，需科学诊断
1、疾病概述
耐药结核病（DR-TB）是指由耐药MTB所引起的结核病。根据药敏结果可分为单耐药结核病（MR-TB）、多耐药结核病（PDR-TB）、耐多药结核病（MDR-TB）、广泛耐药结核病（XDR-TB）和利福平耐药结核病（RR-TB）。尤其是MDR-TB及XDR-TB菌株的出现及迅速播散，很大程度延长了结核病治疗周期且临床治疗效果差、治疗费用高，是新世纪结核病控制的最大难题之一。
2、流行病现状
最新发布的《年WHO全球结核病报告》指出，全球结核潜伏感染人群约17亿，占全人群的1/4左右，年中全球结核病新发患者数约为万（其中万为儿童，万为女性，万为男性），估计死亡人数约为万。MDR-TB和RR-TB患者数为48.4万（MDR-TB占78%），估计死亡人数为21.4万。
其中患者数最多的三个国家依次为印度（27%）、中国（14%）和俄罗斯（9%），几乎占世界MDR/RR-TB病例的一半。另外国内结核病控制形势不容乐观，中国以高达9%的占比名列于全球30个结核病高负担国家名单中。年，中国结核病新发病例数86.6万，发病率为61/10万，病死率为5%，其中MDR-TB或RR-TB病例数约6.6万。
新发病例中耐药率为7.1％，有既往抗结核史的病例中耐药率则高达21％。可见，结核病及耐药结核病是当今国际及国内亟待解决的公共卫生问题，更是国内和国际重点控制的重大疾病之一。
世界卫生组织及联合国对结核病与耐药结核病的流行与控制非常重视，于年共同制定了“终止结核病策略”，该策略包括年里程碑目标及年终极目标。年的里程碑目标是遏制结核病发病及死亡人数，即因结核病死亡人数减少35%，结核病发病率减少20%，没有结核病患者及其家庭因结核病面临灾难性的支出。
年终极目标是指在年在全球终止结核病的流行。虽然国际及国内结核病发病率及死亡率总体呈稳步小幅下降趋势，但与“终止结核病战略”设定的年里程碑目标仍相距甚远，且结核病总体耐药率未见明显下降，因此全球结核病及耐药结核病的控制形势仍然严峻，仍面临着巨大挑战。
3、诊断治疗现状
耐药结核病的早期诊断及早期治疗是遏制耐药结核病流行及进展的关键，也是耐药结核病控制中的重点及难点。耐药结核病的诊断基于MTB耐药性的检测，目前虽研发了分子生物学快速检测方法，可迅速、精准获取药敏结果，但因技术要求高、价格昂贵等因素不作为常规检测手段。
目前临床检测MTB耐药性的常用方法及金标准仍是耗时较长的MTB培养和药物敏感试验，一般需8-12周，且往往是在初治患者予常规经验治疗后无效才行耐药性检测，致使大量耐药结核病患者错过了最佳的治疗时间，因此耐药结核病的早期诊断及早期治疗尤为重要。
胸部计算机体层成像检查在肺结核临床诊断及疗效判断中发挥着不可或缺的重要作用。若能通过分析耐药肺结核患者影像学资料总结耐药肺结核影像学特点，以影像学征象获得患者所感染的MTB可能具耐药性的重要提示。
则能在耐药肺结核的早期诊断上发挥重要作用，为疑似耐药结核病患者及时行实验室检查提供影像学依据，缩短耐药结核病的诊断时间，及时调整治疗方案，提高疗效。目前国内外对于耐药肺结核影像学特征的研究较少，且样本量普遍较小，对于耐药肺结核影像学特点的总结难免有失偏颇。
耐药肺结核的发生包括原发型和继发型两类，继发型多由个体因素所致，主要包括患者依从性差、间歇性用药、化疗方案不合理（如药物有效剂量不足、未联合用药）等，其中各种原因所致的间歇性用药是导致耐药的主要原因。
二、了解耐药肺结核的临床特点，发病人群集中于中青年群体，男性居多
1、年龄及性别
耐药组平均年龄比非耐药组低约2岁，且集中于中青年群体。性别方面，耐药组与非耐药组男性构成比明显高于女性，但两组性别构成比的差异无统计学意义。耐药肺结核高发人群为中青年男性患者，特别是流动性较强的外出务工人群。
因其为社会主要劳动力，多面临较大的工作及生活压力，为肺结核的高发人群，加之其生活习惯、依从性较差，常处于脱离治疗监管的状态而未行规范治疗，极易发展为耐药肺结核。
2、临床表现
肺结核的临床表现与机体免疫反应、变态反应状态及其感染的MTB的*力、数量等有关，其临床表现各异，多以呼吸道症状和全身消耗性表现为主，以咳嗽、咳痰为主，同时伴有咯血、胸痛、低热盗汗、气促等表现。
由于耐药肺结核病程较长、迁延不愈，造成支气管的慢性侵袭和损伤较重，其临床以呼吸道刺激症状表现为主，即以咳嗽、咳痰为主咳嗽咳痰、咯血、发热、胸痛及胸闷气促等症状在两组的病例分布差异无统计学意义。
笔者认为耐药肺结核患者临床表现基于结核病灶不同病理基础、病变发展阶段及个体差异等多方面因素共同影响，以多种症状并存常见，其临床表现相较于非耐药肺结核患者无显著特异性，但病情程度更重、症状持续时间更长，单纯依据患者的临床表现和某种症状并不能确定肺结核患者是否具耐药性。
结语：耐药肺结核的胸部CT表现具一定特征性，当出现全肺受累、多发空洞、厚壁空洞、支气管播散、支气管扩张、钙化、增殖性病变、病情进展等多种表现并存时可高度提示肺结核患者耐药可能。CT检查及耐药预测模型可为疑似耐药肺结核患者及时行耐药性检测提供影像学依据，有助于耐药肺结核早期诊断。